Chronischer Schmerz: Leitlinie zur Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Chronischer primärer Schmerz besteht >3 Monate ohne ausreichend erklärende Ursache.
- •Ein patientenzentriertes Assessment und die gemeinsame Erstellung eines Betreuungsplans stehen im Fokus.
- •Supervidierte Gruppen-Bewegungsprogramme sowie ACT oder CBT werden empfohlen.
- •Akupunktur kann als einmaliger Kurs (max. 5 Stunden) erwogen werden.
- •Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Duloxetin) können off-label eingesetzt werden.
- •Opioide, NSAR, Paracetamol und Gabapentinoide sollen bei primärem chronischem Schmerz nicht neu angesetzt werden.
Hintergrund
Chronischer Schmerz wird definiert als Schmerz, der länger als 3 Monate anhält oder wiederkehrt. Die NICE-Leitlinie unterscheidet:
- Chronischer primärer Schmerz: Keine klare zugrunde liegende Erkrankung, oder der Schmerz bzw. die Beeinträchtigung ist unverhältnismäßig zu einer beobachtbaren Verletzung oder Krankheit (z. B. Fibromyalgie).
- Chronischer sekundärer Schmerz: Eine zugrunde liegende Erkrankung erklärt den Schmerz ausreichend (z. B. rheumatoide Arthritis, Endometriose).
Beide Formen können koexistieren.
Assessment und Diagnostik
Die Leitlinie empfiehlt ein umfassendes, patientenzentriertes Assessment für alle Arten von chronischem Schmerz:
- Ganzheitlicher Ansatz: Erfassung der Auswirkungen auf Alltag, Schlaf, psychisches Wohlbefinden und soziales Umfeld.
- Kommunikation: Anerkennen, dass das Leben mit Schmerzen belastend ist. Sensible Kommunikation bei unauffälligen Befunden, um die Schmerzerfahrung des Patienten nicht zu invalidieren.
- Betreuungsplan: Gemeinsame Definition von Zielen, Prioritäten und dem Umgang mit zu erwartenden Schmerz-Schüben (Flare-ups).
Nicht-medikamentöse Therapie
Für das Management von chronischem primärem Schmerz gelten folgende Empfehlungen:
| Intervention | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Bewegungstherapie | Empfohlen | Supervidierte Gruppenprogramme; Förderung allgemeiner körperlicher Aktivität. |
| Psychotherapie | Erwägen | ACT (Acceptance and Commitment Therapy) oder CBT (Kognitive Verhaltenstherapie) für Schmerz. |
| Akupunktur | Erwägen | Einmaliger Kurs (max. 5 Stunden), durchgeführt von entsprechend qualifiziertem Personal im ambulanten Setting. |
| Biofeedback | Nicht empfohlen | Keine Evidenz für einen Nutzen. |
| Physikalische Therapien | Nicht empfohlen | TENS, Ultraschall und Interferenzstromtherapie sollen nicht angeboten werden. |
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie des chronischen primären Schmerzes erfordert eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken:
| Wirkstoffklasse | Beispiele | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Antidepressiva | Amitriptylin, Citalopram, Duloxetin, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin | Erwägen (Off-Label) | Aufklärung: Wirken positiv auf Lebensqualität, Schmerz und Schlaf, auch ohne Vorliegen einer Depression. |
| Opioide | - | Nicht neu ansetzen | Keine Evidenz für Wirksamkeit, hohes Risiko der Abhängigkeit. |
| NSAR & Paracetamol | - | Nicht neu ansetzen | Keine Evidenz für Nutzen bei primärem chronischem Schmerz. |
| Antiepileptika | Gabapentinoide (Pregabalin, Gabapentin) | Nicht neu ansetzen | Ausnahme: Im Rahmen klinischer Studien für CRPS. |
| Weitere | Benzodiazepine, Ketamin, Antipsychotika, Lokalanästhetika, Cortison-Injektionen | Nicht neu ansetzen | Keine Evidenz für Nutzen, potenzielles Schadensrisiko. |
Umgang mit bestehender Medikation: Wenn Patienten bereits Medikamente einnehmen, deren Neuansetzung nicht empfohlen wird (z. B. Opioide, Gabapentinoide), sollte die Verschreibung im Rahmen des Shared Decision Making überprüft werden. Bei fehlendem Nutzen oder erheblichen Nebenwirkungen sollte eine Dosisreduktion oder das Absetzen aktiv unterstützt werden.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie bei chronischem primärem Schmerz keine Opioide, NSAR oder Paracetamol neu an. Klären Sie Patienten darüber auf, dass Antidepressiva auch ohne Vorliegen einer Depression Schmerz, Schlaf und Lebensqualität verbessern können.