Chronischer Schmerz: SIGN-Leitlinie (2025)
📋Auf einen Blick
- •Opioide sollten bei chronischen Schmerzen nicht routinemäßig und maximal für 3 Monate eingesetzt werden.
- •Ab einer Dosis von >50 mg Morphinäquivalent/Tag ist eine regelmäßige Überprüfung zwingend, ab >90 mg ein Schmerzspezialist hinzuzuziehen.
- •Medizinisches Cannabis wird außerhalb klinischer Studien nicht zur Schmerztherapie empfohlen.
- •Duloxetin zeigt unter den Antidepressiva die beste Evidenz für eine signifikante Schmerzlinderung.
- •Bei erhöhtem Überdosierungsrisiko unter Opioiden sollte die Verordnung von Naloxon erwogen werden.
Hintergrund
Chronischer Schmerz ist definiert als Schmerz, der länger als drei Monate anhält oder über die normale Heilungszeit hinausgeht. Die Behandlung erfordert einen personenzentrierten Ansatz auf Basis des biopsychosozialen Modells. Das primäre Ziel ist nicht die vollständige Schmerzfreiheit, sondern die Verbesserung der Lebensqualität, der Funktion und der Selbstwirksamkeit.
Opioide in der Schmerztherapie
Die Evidenz zeigt, dass Opioide bei chronischen, nicht-tumorbedingten Schmerzen nach drei Monaten kaum noch klinisch signifikante Vorteile bieten, während das Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen (Abhängigkeit, Überdosierung) dosisabhängig steigt.
Kernempfehlungen zu Opioiden:
- Kein routinemäßiger Einsatz bei chronischen, nicht-malignen Schmerzen.
- Nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten und nach Ausschöpfung anderer Therapien für maximal 3 Monate erwägen.
- Regelmäßige Überprüfung auf Nutzen und Nebenwirkungen; bei fehlender Wirkung absetzen.
| Dosis (Morphinäquivalent/Tag) | Empfehlung / Maßnahme |
|---|---|
| Jede Dosis | Frühe und häufige Reevaluation, Aufklärung über Risiken |
| > 50 mg | Regelmäßige Überprüfung (mind. jährlich, besser häufiger) |
| > 90 mg | Zwingende Konsultation eines Schmerzspezialisten |
Naloxon-Koverordnung
Für Patienten, die Opioide einnehmen und ein erhöhtes Risiko für eine Überdosierung aufweisen, sollte die Verschreibung von Naloxon erwogen werden.
- Empfehlung: Bieten Sie ein für Laien geeignetes Naloxon-Produkt an (z. B. Nasenspray oder Fertigspritze).
- Wichtig: Die Koverordnung von Naloxon ersetzt nicht die Notwendigkeit einer sicheren Opioid-Verschreibungspraxis und regelmäßiger Überprüfungen (< 3 Monate).
Medizinisches Cannabis
Trotz einer Vielzahl an Studien gibt es keine starke Evidenz für eine klinisch relevante Schmerzreduktion durch Cannabinoide. Gleichzeitig ist das Risiko für Nebenwirkungen (Sedierung, Schwindel, Übelkeit) signifikant erhöht.
- Empfehlung: Medizinische Cannabisprodukte werden zur Behandlung chronischer Schmerzen außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen.
Antidepressiva
Antidepressiva werden häufig bei chronischen Schmerzen eingesetzt, auch wenn eine begleitende Depression fehlt. Die Evidenzlage unterscheidet sich jedoch je nach Wirkstoff deutlich.
| Wirkstoff | Klasse | Hauptindikation | Zusätzliche Schmerzindikation |
|---|---|---|---|
| Duloxetin | SNRI | Major Depression | Diabetische Neuropathie |
| Amitriptylin | TCA | Major Depression | Neuropathischer Schmerz |
| Venlafaxin | SNRI | Major Depression | Keine |
| Fluoxetin | SSRI | Major Depression | Keine |
Kernaussagen zu Antidepressiva:
- Duloxetin (Standarddosis 60 mg) zeigt die konsistenteste Evidenz für eine signifikante Schmerzlinderung und funktionelle Verbesserung.
- Für viele traditionell eingesetzte Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) fehlt eine qualitativ hochwertige Evidenz für die Wirksamkeit bei chronischen Schmerzen.
Multimodale Schmerzprogramme
Chronischer Schmerz spricht selten auf eine einzelne Intervention an.
- Empfehlung: Nach entsprechender Beurteilung sollten umfassende, multidisziplinäre Schmerzbewältigungsprogramme (Pain Management Programmes) erwogen werden.
💡Praxis-Tipp
Klären Sie Patienten vor einer Opioid-Verordnung über die begrenzten Langzeiteffekte auf. Setzen Sie Opioide konsequent ab, wenn nach 3 Monaten keine deutliche Besserung von Schmerz und Funktion eintritt.