Palliative Schmerztherapie: Opioide Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Orales Morphin (retardiert oder unretardiert) ist das Mittel der ersten Wahl für die Einleitung und Erhaltungstherapie.
- •Die typische Startdosis beträgt 20-30 mg orales Morphin pro Tag plus 5 mg unretardiertes Morphin als Bedarfsmedikation.
- •Transdermale Pflaster sollen nicht routinemäßig als First-Line-Therapie eingesetzt werden, wenn eine orale Einnahme möglich ist.
- •Bei allen Patienten muss prophylaktisch ein Laxans verordnet werden, da Obstipation fast immer auftritt.
- •Schnell wirksames Fentanyl wird nicht als First-Line-Medikation für Durchbruchschmerzen empfohlen.
Hintergrund
Schmerzen sind bei fortgeschrittenen und progredienten Erkrankungen sehr häufig. Bis zu zwei Drittel der Krebspatienten sowie viele Patienten mit Herzinsuffizienz, Nieren-, Leber- oder neurodegenerativen Erkrankungen benötigen im Verlauf starke Opioide. Diese Leitlinie fokussiert sich auf die First-Line-Therapie mit starken Opioiden (Stufe 3 des WHO-Stufenschemas) für Erwachsene in der Palliativversorgung.
Kommunikation und Aufklärung
Vor und während der Therapie müssen Patienten und Angehörige umfassend aufgeklärt werden. Behandler sollten aktiv nach folgenden Sorgen fragen:
- Angst vor Abhängigkeit (Sucht)
- Toleranzentwicklung
- Nebenwirkungen
- Die Befürchtung, dass die Opioidtherapie die finale Lebensphase einläutet
Einleitung und Titration
Für die Einleitung einer Therapie mit starken Opioiden wird orales Morphin (retardiert oder unretardiert, je nach Patientenpräferenz) empfohlen.
| Medikament | Typische Dosis | Indikation |
|---|---|---|
| Orales Morphin (retardiert) | 10-15 mg 2x täglich (20-30 mg/d) | Basistherapie (bei fehlenden Nieren-/Leberkomorbiditäten) |
| Orales Morphin (unretardiert) | 5 mg | Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen in der Titrationsphase |
Die Dosis muss angepasst werden, bis eine gute Balance zwischen Schmerzkontrolle und Nebenwirkungen erreicht ist.
- Nieren- oder Leberinsuffizienz: Bei moderater bis schwerer Einschränkung muss vor der Verschreibung starker Opioide der Rat eines Spezialisten eingeholt werden.
- Spezialisten hinzuziehen: Wenn nach einigen Dosisanpassungen keine Balance erreicht wird.
Erhaltungstherapie und Alternativen
Orales retardiertes Morphin ist die First-Line-Erhaltungstherapie. Transdermale Pflaster sollen nicht routinemäßig als First-Line-Therapie angeboten werden, wenn orale Opioide geeignet sind.
Falls orale Opioide nicht geeignet sind, gilt folgendes Stufenschema:
| Schmerzsituation | Empfohlene Applikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Stabile Schmerzsituation | Transdermale Pflaster | Präparat mit den geringsten Anschaffungskosten wählen |
| Instabile Schmerzsituation | Subkutane Opioide | Präparat mit den geringsten Anschaffungskosten wählen |
Durchbruchschmerzen
Für Patienten, die eine orale Morphin-Erhaltungstherapie erhalten und orale Medikamente einnehmen können:
- First-Line: Orales unretardiertes Morphin.
- Nicht empfohlen: Schnell wirksames Fentanyl darf nicht als First-Line-Bedarfsmedikation angeboten werden.
Management von Nebenwirkungen
Nebenwirkungen sind häufig und erfordern ein proaktives Management, um die Therapieadhärenz zu sichern.
| Nebenwirkung | Prophylaxe / Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Obstipation | Regelmäßige Laxanzien für alle Patienten ab Therapiestart | Tritt fast immer auf. Laxanzien optimieren, bevor ein Opioid-Wechsel erwogen wird. Ggf. Naldemedin oder Naloxegol bei Therapieversagen. |
| Übelkeit | Anti-Emetika verschreiben und optimieren | Meist transient bei Therapiestart oder Dosissteigerung. |
| Schläfrigkeit | Warnung bzgl. Fahrtüchtigkeit und manueller Tätigkeiten | Meist transient. Bei Persistenz: Dosisreduktion (wenn schmerzfrei) oder Opioid-Wechsel (wenn Schmerzen unkontrolliert). |
💡Praxis-Tipp
Verordnen Sie bei jedem Start eines starken Opioids zwingend und zeitgleich ein regelmäßiges Laxans. Warten Sie nicht auf das Auftreten von Symptomen, da eine opioidinduzierte Obstipation fast alle Patienten betrifft.