Chronischer Schmerz: NICE-Leitlinie zur Therapie (2021)
📋Auf einen Blick
- •Chronischer primärer Schmerz hat keine klare zugrundeliegende Ursache oder steht in keinem Verhältnis zu einer identifizierten Erkrankung.
- •Die Therapie fokussiert sich auf überwachte Bewegungsprogramme, psychologische Verfahren (ACT/CBT) und Akupunktur.
- •Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Duloxetin) können zur medikamentösen Therapie erwogen werden.
- •Opioide, NSAR, Paracetamol und Gabapentinoide sollen bei primärem chronischem Schmerz nicht neu angesetzt werden.
Hintergrund
Chronischer Schmerz wird definiert als Schmerz, der länger als drei Monate anhält oder rezidiviert. Die Leitlinie unterscheidet zwei Hauptformen, die auch koexistieren können:
- Chronischer primärer Schmerz: Keine klare zugrundeliegende Erkrankung, oder der Schmerz bzw. seine Auswirkungen stehen in keinem Verhältnis zu einer beobachtbaren Verletzung oder Erkrankung (z.B. Fibromyalgie, CRPS).
- Chronischer sekundärer Schmerz: Eine zugrundeliegende Erkrankung (z.B. rheumatoide Arthritis, Endometriose) erklärt den Schmerz ausreichend.
Assessment und Kommunikation
Ein patientenzentriertes Assessment ist essenziell. Es sollte erfasst werden, wie der Schmerz das Leben des Patienten beeinflusst (Schlaf, Arbeit, psychisches Wohlbefinden) und welche Faktoren den Schmerz triggern.
- Sensibilität bei Befunden: Kommunizieren Sie unauffällige oder negative Testergebnisse äußerst sensibel. Es besteht das Risiko, dass Patienten das Gefühl bekommen, ihr Schmerz werde invalidiert.
- Aufklärung: Erklären Sie, dass Schmerzen fluktuieren können (Flare-ups) und eine vollständige Schmerzfreiheit oft nicht erreicht wird, aber die Lebensqualität dennoch verbessert werden kann.
Nicht-medikamentöse Therapie
Bei chronischem primärem Schmerz liegt der Fokus auf nicht-medikamentösen Maßnahmen.
| Maßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Bewegungsprogramme | Empfohlen | Überwachte Gruppenprogramme; an Fähigkeiten des Patienten anpassen. |
| Psychologische Therapie | Erwägen | Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) oder Kognitive Verhaltenstherapie (CBT). |
| Akupunktur / Dry Needling | Erwägen | Einmaliger Kurs (max. 5 Stunden), im ambulanten Setting durch qualifiziertes Personal. |
| Biofeedback | Nicht empfohlen | Keine Evidenz für einen Nutzen. |
| Physikalische Therapien | Nicht empfohlen | TENS, Ultraschall und Interferenzstromtherapie sollen nicht angeboten werden. |
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie des chronischen primären Schmerzes ist stark eingeschränkt, da viele gängige Analgetika keine Evidenz für Wirksamkeit zeigen, aber erhebliche Risiken bergen.
| Wirkstoffgruppe | Beispiele | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Antidepressiva | Amitriptylin, Duloxetin, Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin | Erwägen | Können Lebensqualität, Schlaf und Schmerz verbessern, auch ohne Vorliegen einer Depression. |
| Opioide | - | Nicht initiieren | Keine Evidenz für Wirksamkeit, hohes Risiko für Abhängigkeit. |
| NSAR & Paracetamol | Ibuprofen, Diclofenac | Nicht initiieren | Keine Evidenz für Wirksamkeit bei primärem chronischem Schmerz. |
| Antiepileptika | Gabapentin, Pregabalin | Nicht initiieren | Ausgenommen im Rahmen von Studien zu CRPS. |
| Weitere | Benzodiazepine, Ketamin, Corticosteroid-Injektionen | Nicht initiieren | Keine Evidenz, potenzielle Schäden. |
Umgang mit bestehender Medikation: Nimmt ein Patient bereits Medikamente ein, die nicht empfohlen werden (z.B. Opioide, Gabapentinoide), sollte die Verordnung im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung überprüft werden. Bei fehlendem Nutzen oder Nebenwirkungen sollte ein Ausschleichen unterstützt werden.
💡Praxis-Tipp
Kommunizieren Sie unauffällige Diagnostik-Ergebnisse sehr sensibel, um Patienten nicht das Gefühl zu geben, ihr Schmerz sei 'eingebildet'. Erklären Sie Antidepressiva als schmerz- und schlafmodulierend, nicht primär als Depressionsbehandlung.