Melanom: Diagnostik und Therapie (NICE-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Dermatoskopie ist der Standard zur Beurteilung pigmentierter Läsionen in der Sekundärversorgung.
- •Exzisionsränder richten sich nach dem Stadium: 0,5 cm (Stadium 0), 1 cm (Stadium I) und 2 cm (Stadium II).
- •Eine BRAF-Mutationsanalyse wird ab Stadium IIB dringend empfohlen, bei Stadium IIA kann sie erwogen werden.
- •Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) wird ab einer Breslow-Dicke >1,0 mm oder bei 0,8-1,0 mm mit spezifischen Risikofaktoren empfohlen.
- •Immuntherapien (z.B. Nivolumab + Ipilimumab) sind die Erstlinientherapie bei inoperablem Stadium III oder Stadium IV.
Hintergrund
Das maligne Melanom erfordert eine stadiengerechte Diagnostik und Therapie. Die Stadieneinteilung in dieser Leitlinie basiert auf der 8. Auflage der AJCC-Klassifikation (American Joint Committee on Cancer). Die NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen für alle Versorgungsstufen, um die Überlebensraten zu verbessern und die Praxis zu standardisieren.
Diagnostik und genetische Testung
Alle pigmentierten Hautläsionen in der Sekundär- oder Tertiärversorgung müssen mittels Dermatoskopie von geschultem Personal beurteilt werden. Konfokale Mikroskopie oder computergestützte Diagnosetools werden nicht routinemäßig empfohlen.
Die Indikation zur BRAF-Mutationsanalyse richtet sich nach dem Tumorstadium:
| Stadium | Empfehlung zur BRAF-Testung |
|---|---|
| IA / IB | Nicht anbieten (außer im Rahmen von klinischen Studien) |
| IIA | Erwägen |
| IIB bis IV | Durchführen |
Hinweis: Als erster Test für BRAF V600E sollte die Immunhistochemie genutzt werden. Bei negativem oder unklarem Ergebnis ist ein anderer genetischer Test anzuwenden.
Staging und Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB)
Eine Bildgebung vor der SLNB wird nicht empfohlen, es sei denn, es besteht der klinische Verdacht auf Lymphknoten- oder Fernmetastasen.
| Breslow-Dicke / Stadium | Empfehlung zur SLNB |
|---|---|
| Stadium IA | Nicht anbieten |
| 0,8 bis 1,0 mm | Erwägen, falls Ulzeration, lymphovaskuläre Invasion oder Mitoseindex ≥2 vorliegt |
| >1,0 mm | Erwägen |
Für das Staging mittels Bildgebung gelten folgende Grundsätze:
- Stadium IIB: Ganzkörper- und Schädel-CE-CT erwägen.
- Stadium IIC bis IV: Ganzkörper- und Schädel-CE-CT anbieten.
- MRT statt CE-CT: Bei Kindern, jungen Erwachsenen (bis 24 Jahre) und Schwangeren ist zwingend ein MRT anzubieten. Bei Stadium IIIC-IV mit Mitoseindex ≥5 oder Kopfhaut-Melanom ist ein Schädel-MRT zu erwägen.
Chirurgische Therapie
Die klinischen Exzisionsränder richten sich nach dem Tumorstadium und werden um die histologische Biopsienarbe gemessen, unter Berücksichtigung der Ränder des Primärmelanoms:
| Stadium | Klinischer Exzisionsrand | Bemerkung |
|---|---|---|
| Stadium 0 | Mindestens 0,5 cm | Bei inakzeptabler Morbidität/Entstellung kann topisches Imiquimod erwogen werden (Off-Label) |
| Stadium I | 1 cm | Oder wenn 2 cm zu inakzeptabler Entstellung führen würden |
| Stadium II | 2 cm | Standard für Stadium II |
Hinweis zur Lymphknotendissektion: Eine Komplettierungs-Lymphknotendissektion bei Mikrometastasen (nach positiver SLNB) wird im Stadium III nicht routinemäßig empfohlen, außer bei schwer kontrollierbaren Rezidiven (z.B. Kopf-Hals-Bereich). Eine therapeutische Dissektion ist bei tastbaren Metastasen (IIIB-IIID) oder bildgebend gesichertem Befall indiziert.
Systemtherapie (Stadium III und IV)
Bei inoperablem Stadium III oder Stadium IV richtet sich die Systemtherapie nach Komorbiditäten, Toxizitätsrisiko, Vorhandensein symptomatischer Hirnmetastasen und Tumorbiologie.
| Therapieklasse | Wirkstoffe | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Immuntherapie (Kombination) | Nivolumab + Ipilimumab | Erste Wahl bei Eignung |
| Immuntherapie (Mono) | Pembrolizumab oder Nivolumab | Wenn Kombinationstherapie ungeeignet oder zu toxisch ist |
| Targeted Therapy (BRAF V600+) | Encorafenib + Binimetinib ODER Dabrafenib + Trametinib | Wenn Immuntherapie kontraindiziert ist oder ein schneller Wirkeintritt nötig ist |
| Chemotherapie | Dacarbazin | Wenn Immun- und zielgerichtete Therapien kontraindiziert sind |
Nachsorge
Die Nachsorge umfasst Haut- und Lymphknotenuntersuchungen sowie psychosoziale Unterstützung. Die Dauer und Frequenz hängen vom Stadium ab:
- Stadium IA: 1 Jahr (2 Termine), keine routinemäßige Bildgebung.
- Stadium IB: 5 Jahre (Jahr 1: 2 Termine, Jahr 2-5: 1 Termin/Jahr).
- Stadium IIB-IIC: 5 Jahre mit regelmäßigen CE-CTs (Jahr 1-2: 4 Termine/Jahr + 2 CTs/Jahr).
- Stadium III-IV: Intensive Nachsorge über 5 Jahre, Frequenz abhängig von adjuvanter Therapie.
PET-CTs sollen in der Routine-Nachsorge nicht eingesetzt werden. Bei Patienten, die sowohl CE-CT als auch Ultraschall erhalten, sollten die Modalitäten abgewechselt werden.
💡Praxis-Tipp
Messen Sie bei allen Melanom-Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose in der Sekundärversorgung den Vitamin-D-Spiegel. Bestimmen Sie zudem den BRAF-Status ab Stadium IIB standardmäßig, um bei einem Rezidiv keine Zeit für die Therapieentscheidung zu verlieren.