Melanom-Leitlinie: Diagnostik & Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Dermatoskopie ist der Standard zur Beurteilung pigmentierter Läsionen; konfokale Mikroskopie wird nicht routinemäßig empfohlen.
- •Die klinischen Exzisionsränder richten sich nach dem Stadium: 0,5 cm (Stadium 0), 1 cm (Stadium I) und 2 cm (Stadium II).
- •Eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) wird ab einer Tumordicke von >1,0 mm oder bei 0,8-1,0 mm mit Risikofaktoren empfohlen.
- •Bei inoperablem Stadium III oder Stadium IV ist eine Immuntherapie (z.B. Nivolumab + Ipilimumab) die Erstlinientherapie.
- •Die Nachsorgeintervalle und Bildgebungsverfahren (CE-CT, MRT) sind strikt stadienabhängig festgelegt.
Hintergrund
Das maligne Melanom erfordert eine stadiengerechte und interdisziplinäre Versorgung. Die vorliegende NICE-Leitlinie fasst die aktuellen Empfehlungen zur Diagnostik, chirurgischen und systemischen Therapie sowie zur strukturierten Nachsorge zusammen. Ein besonderer Fokus liegt auf der Vermeidung von Übertherapie in frühen Stadien und dem gezielten Einsatz moderner Immun- und zielgerichteter Therapien in fortgeschrittenen Stadien.
Diagnostik und Beurteilung
Die Beurteilung pigmentierter Läsionen in der Sekundär- oder Tertiärversorgung muss mittels Dermatoskopie durch geschultes Personal erfolgen. Konfokale Mikroskopie oder computergestützte Diagnosetools werden nicht routinemäßig empfohlen.
- Vitamin-D-Spiegel: Bei allen Patienten mit Melanom bei Diagnosestellung in der Sekundärversorgung messen.
- Begleitmedikation: Immunsuppressiva oder Immunmodulatoren sollten nur in Rücksprache mit dem behandelnden Spezialisten angepasst werden. Andere Medikamente nicht allein wegen der Melanomdiagnose absetzen.
- BRAF-Mutationsanalyse:
- Stadium IA/IB: Nicht empfohlen (außer im Rahmen von Studien).
- Stadium IIA: Kann erwogen werden.
- Stadium IIB bis IV: Sollte durchgeführt werden.
- Als erster Test wird die Immunhistochemie für BRAF V600E empfohlen.
Staging und Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB)
Eine Bildgebung vor der SLNB wird nicht empfohlen, es sei denn, es besteht der Verdacht auf Lymphknoten- oder Fernmetastasen.
| Breslow-Dicke / Stadium | Empfehlung zur SLNB |
|---|---|
| Stadium IA | Nicht empfohlen |
| 0,8 mm bis 1,0 mm | Erwägen, falls Ulzeration, lymphovaskuläre Invasion oder Mitoseindex ≥2 vorliegt |
| > 1,0 mm | Erwägen als Standard-Staging |
Für das weitere Staging (ab Stadium IIB) wird ein Ganzkörper- und Schädel-CE-CT (Contrast-Enhanced CT) empfohlen. Bei Kindern, jungen Erwachsenen (bis 24 Jahre), Schwangeren oder Patienten mit hohem Risiko für Hirnmetastasen (z.B. Mitoseindex ≥5 oder Lokalisation am Kopf) sollte stattdessen ein Schädel-MRT angeboten bzw. erwogen werden.
Chirurgische Therapie (Stadien 0-II)
Die Exzision erfolgt mit definierten klinischen Sicherheitsabständen um die histologische Biopsienarbe:
| Stadium | Klinischer Exzisionsrand | Bemerkung |
|---|---|---|
| Stadium 0 | 0,5 cm | Bei unzureichendem Rand interdisziplinäre Fallbesprechung. Alternativ topisches Imiquimod bei inakzeptabler Morbidität. |
| Stadium I | 1,0 cm | Oder wenn 2 cm zu inakzeptabler Morbidität/Entstellung führen würden. |
| Stadium II | 2,0 cm | Standard für dieses Stadium. |
Therapie fortgeschrittener Stadien (III-IV)
Lymphknotendissektion
Eine routinemäßige Komplettierungs-Lymphknotendissektion bei mikrometastasiertem Befall (detektiert durch SLNB) wird nicht empfohlen, außer es liegen spezielle Faktoren vor, die ein Rezidiv schwer behandelbar machen würden. Bei tastbaren oder bildgebend gesicherten Lymphknotenmetastasen (Stadium IIIB-IIID) ist eine therapeutische Lymphknotendissektion indiziert.
Systemtherapie bei inoperablem Stadium III und Stadium IV
Die Wahl der Systemtherapie basiert auf Komorbiditäten, Toxizitätsrisiko, Vorliegen von Hirnmetastasen und der Tumorbiologie (z.B. BRAF-Status).
| Therapieart | Wirkstoffe | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Immuntherapie (Kombination) | Nivolumab + Ipilimumab | Bevorzugte Erstlinientherapie, falls tolerabel |
| Immuntherapie (Monotherapie) | Pembrolizumab oder Nivolumab | Wenn Kombinationstherapie ungeeignet/nicht tolerabel ist |
| Zielgerichtete Therapie | Encorafenib + Binimetinib ODER Dabrafenib + Trametinib | Bei BRAF-V600-Mutation, wenn Immuntherapie kontraindiziert ist oder rasches Ansprechen nötig ist |
| Chemotherapie | Dacarbazin | Wenn Immun- und zielgerichtete Therapien kontraindiziert sind |
Nachsorge
Die Nachsorge wird stadienabhängig für 1 bis 5 Jahre durchgeführt. PET-CTs werden in der Routine-Nachsorge nicht empfohlen. Bei Patienten, die sowohl CE-CT als auch Ultraschall erhalten, sollten die Modalitäten alternieren.
| Stadium | Jahr 1 | Jahre 2-3 | Jahre 4-5 |
|---|---|---|---|
| Stadium IA | 2 Termine, dann Entlassung | Keine Routine-Nachsorge | Keine Routine-Nachsorge |
| Stadium IB | 2 Termine (evtl. Sono) | 1 Termin/Jahr (evtl. Sono) | 1 Termin/Jahr, Entlassung nach Jahr 5 |
| Stadium IIB | 4 Termine, 2x CE-CT | Jahr 2: 4 Termine, 2x CE-CT. Jahr 3: 2 Termine, 2x CE-CT | 1 Termin/Jahr, 1x CE-CT/Jahr |
| Stadium IIC | 4 Termine, 2x CE-CT | Jahr 2: 4 Termine, 2x CE-CT. Jahr 3: 2 Termine, 2x CE-CT | 1 Termin/Jahr, 1x CE-CT/Jahr |
(Hinweis: Bei Stadium IIIA-IV gelten intensivierte Nachsorgeschemata, oft mit 4 Terminen und 2-4 CE-CTs pro Jahr in den ersten 3 Jahren).
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei Erstdiagnose eines Melanoms in der Sekundärversorgung stets den Vitamin-D-Spiegel und passen Sie laufende immunsuppressive Therapien nur in direkter Rücksprache mit dem Spezialisten an.