Schilddruesenkarzinom: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Greyscale-Ultraschall ist die initiale Diagnostik, gefolgt von Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) bei Auffaelligkeiten.
- •Die chirurgische Therapie reicht von aktiver Ueberwachung bei Mikrokarzinomen bis zur totalen Thyreoidektomie bei T3/T4 oder Metastasen.
- •Radiojodtherapie (RJT) wird bei Hochrisikopatienten (T3/T4, N1, M1) mit einer Standardaktivitaet von 1,1 GBq oder 3,7 GBq empfohlen.
- •Die TSH-Suppression wird nach 9-12 Monaten basierend auf dem dynamischen Risikoprofil angepasst.
Hintergrund
Diese Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) behandelt die Diagnostik, Behandlung und Nachsorge des differenzierten Schilddruesenkarzinoms bei Erwachsenen ab 16 Jahren. Ziel ist die Standardisierung der Versorgung und Verbesserung der Ueberlebensraten.
Diagnostik und Assessment
Die initiale Abklaerung von Schilddruesenknoten erfolgt mittels Greyscale-Ultraschall. Ein etabliertes System zur Ultraschall-Graduierung entscheidet ueber die Indikation zur Feinnadelaspirationszytologie (FNAC).
- Calcitonin: Nicht routinemaessig bestimmen, ausser bei Verdacht auf ein medullares Schilddruesenkarzinom (MTC).
- TPO-Antikoerper: Nicht routinemaessig messen, jedoch erwaegen zur Interpretation einer unklaren Zytopathologie.
- Schnittbildgebung (CT/MRT): Nicht routinemaessig bei T1/T2 ohne weitere Indikationen. Erwaegen bei T3/T4, N1, M1 oder klinischem Verdacht auf Metastasen.
FNAC-Management
Die weitere Vorgehensweise richtet sich nach dem initialen FNAC-Ergebnis (basierend auf der RCPath BTA-Klassifikation):
| Zytologie-Ergebnis | Management und weiteres Vorgehen |
|---|---|
| Thy1 (inadaequat) | Erneute Probenentnahme anbieten (bevorzugt Stanzbiopsie [CNB] oder FNAC mit ROSE). Bei wiederholt Thy1 diagnostische Hemithyreoidektomie erwaegen. |
| Thy1c (zystisch) | Erneute FNAC. Bei wiederholt Thy1c und auffaelligem Ultraschall diagnostische Hemithyreoidektomie erwaegen. |
| Thy2 / Thy2c (benigne) | Ultraschallkontrolle erwaegen. Bei erneutem Erreichen des FNAC-Schwellenwerts erneute FNAC oder CNB. |
| Thy3a (Atypie) | Erneute Probenentnahme (bevorzugt CNB). Bei wiederholt Thy3a diagnostische Hemithyreoidektomie oder aktive Ueberwachung. |
| Thy3f (follikulaer) | Diagnostische Hemithyreoidektomie erwaegen. |
| Thy4 / Thy5 (maligne) | Diagnostische oder therapeutische Hemithyreoidektomie bzw. totale Thyreoidektomie anbieten. |
Chirurgische Therapie
Die Wahl des chirurgischen Verfahrens haengt von der Tumorgroesse und dem Stadium ab:
| Indikation | Empfohlene Therapie |
|---|---|
| Solitaeres Mikrokarzinom (T1a, N0) | Hemithyreoidektomie oder aktive Ueberwachung erwaegen. |
| Tumor >1 cm oder multifokal (T1a[m] bis T2N0M0) | Hemithyreoidektomie oder totale Thyreoidektomie anbieten. |
| T3/T4, N1, M1 oder adverse Merkmale | Totale Thyreoidektomie anbieten. |
| Struktureller Lymphknotenbefall (N1) | Kompartiment-orientierte Halslymphknotendissektion (zentral oder lateral) anbieten. Keine prophylaktische Dissektion (ausser ipsilateral zentral bei lateraler Dissektion). |
Radiojodtherapie (RJT)
Die RJT dient der Ablation von residualem Schilddruesengewebe nach totaler oder Komplettierungs-Thyreoidektomie. Vor der RJT soll Thyrotropin alfa zur Stimulation angeboten werden (Vorsicht bei Hirn-/Spinalmetastasen wegen Tumor-Flare-Risiko).
- Indikation zur RJT: Anbieten bei T3/T4, N1, M1 oder adversen pathologischen Merkmalen.
- Keine RJT: Nicht anbieten bei T1a/T1b (auch multifokal), ausser es liegen adverse Merkmale oder Metastasen vor.
- Aktivitaet: Standardmaessig 1,1 GBq anbieten. 3,7 GBq erwaegen bei Hochrisikomerkmalen (T4, N1b, M1, aggressive Subtypen) oder wenn multiple Ablationen vermieden werden muessen (z.B. bei schweren Komorbiditaeten).
TSH-Suppression
Eine TSH-Suppression wird nur fuer Patienten empfohlen, die eine totale Thyreoidektomie und RJT erhalten haben. Die Steuerung erfolgt ueber eine dynamische Risikostratifizierung 9 bis 12 Monate nach der initialen RJT:
| Therapieansprechen | TSH-Zielwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Initial (bis 9-12 Monate) | < 0,1 mIU/l | Standard nach OP und RJT. |
| Exzellentes Ansprechen | 0,3 - 2,0 mIU/l | Lebenslang fortfuehren. |
| Intermediaeres Ansprechen | 0,1 - 0,5 mIU/l | Suppression leicht lockern. |
| Persistierende Erkrankung | < 0,1 mIU/l | Strikte Suppression beibehalten. |
Hinweis: Nach >10 Jahren TSH-Suppression sollte eine Ueberpruefung stattfinden, da eine Reduktion das Risiko fuer kardiale und ossaere Komplikationen senken kann.
Nachsorge
Die Nachsorge basiert auf der Messung von Thyreoglobulin (Tg) und Tg-Antikoerpern. Bei Patienten nach totaler Thyreoidektomie und RJT erfolgt die Messung in den ersten 2 Jahren alle 3-6 Monate, danach alle 6-12 Monate.
| Risikogruppe | Definition | Nachsorge-Intervall |
|---|---|---|
| Geringes Risiko | Tg <0,2 µg/l (oder stimuliert <1 µg/l), keine Bildgebungsbefunde | 2 bis 5 Jahre (mind. jaehrlich) |
| Mittleres Risiko | Tg 0,2 - 1,0 µg/l (oder stimuliert 1-10 µg/l) | 5 bis 10 Jahre (mind. jaehrlich) |
| Hohes Risiko | Tg >1,0 µg/l (oder stimuliert >10 µg/l) | 10 Jahre (mind. jaehrlich) |
| Persistierende Erkrankung | Struktureller oder biochemischer Nachweis | Lebenslang (mind. jaehrlich) |
Patienten mit einem solitaeren Mikrokarzinom (T1a), das chirurgisch entfernt wurde, benoetigen keine routinemaessige Nachsorge.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie Thyreoglobulin immer zusammen mit Thyreoglobulin-Antikoerpern, da diese das Messergebnis verfaelschen koennen. Verzichten Sie bei T1a-Mikrokarzinomen nach vollstaendiger Resektion auf eine routinemaessige Nachsorge.