Mammakarzinom (früh/lokal fortgeschritten): NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Der Rezeptorstatus (ER, PR, HER2) muss bei Erstdiagnose simultan bestimmt werden.
- •Bei tripelnegativem Brustkrebs (TNBC) unter 50 Jahren ist eine BRCA1/2-Testung indiziert.
- •Die adjuvante Chemotherapie sollte ein Taxan und ein Anthrazyklin enthalten.
- •Postmenopausale Frauen mit nodal-positivem Karzinom sollten adjuvante Bisphosphonate erhalten.
- •Die Standard-Strahlentherapie erfolgt hypofraktioniert mit 26 Gy in 5 Fraktionen über eine Woche.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie (NG101) umfasst die Diagnostik und das Management des frühen und lokal fortgeschrittenen Mammakarzinoms. Ziel ist eine individualisierte Therapieplanung unter Einbezug von Tumorbiologie, Patientenpräferenzen und multidisziplinären Fallbesprechungen.
Diagnostik und Tumorprofiling
Vor der Therapieplanung ist eine präzise Stadieneinteilung und biologische Charakterisierung essenziell. Bei allen invasiven Mammakarzinomen muss der Östrogenrezeptor- (ER), Progesteronrezeptor- (PR) und HER2-Status simultan bei der histopathologischen Erstdiagnose quantitativ bestimmt werden.
| Indikation für Mamma-MRT | Bemerkung |
|---|---|
| Ausdehnung unklar | Wenn klinische Untersuchung, Mammografie und Ultraschall nicht ausreichen |
| Hohe Brustdichte | Bei erschwerter mammografischer Beurteilbarkeit |
| Invasiv-lobuläres Karzinom | Zur Bestimmung der Tumorgröße vor brusterhaltender Therapie (BET) |
- Genetische Testung: Frauen unter 50 Jahren mit tripelnegativem Mammakarzinom (TNBC) ist eine Testung auf BRCA1- und BRCA2-Mutationen anzubieten, unabhängig von der Familienanamnese.
- Axilla-Sonografie: Vor Therapiebeginn obligatorisch. Bei auffälligen Lymphknoten erfolgt eine ultraschallgesteuerte Nadelbiopsie.
Chirurgische Therapie der Brust und Axilla
Alle Patienten mit ER-positivem invasivem Karzinom sollten primär operiert und systemisch behandelt werden, sofern keine signifikanten Komorbiditäten dagegensprechen.
Resektionsränder und Nachresektion
| Tumortyp | Abstand zum Resektionsrand | Empfehlung zur Nachresektion |
|---|---|---|
| Invasives Karzinom oder DCIS | 0 mm ("Tumour on ink") | Anzubieten (Nachresektion oder Mastektomie) |
| Invasives Karzinom (± DCIS) | >0 mm bis <1 mm | In Erwägung zu ziehen |
| DCIS (ohne invasiven Anteil) | >0 mm bis <2 mm | In Erwägung zu ziehen |
Axillachirurgie
- Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB): Standardverfahren zur Staging-Operation bei unauffälligem Ultraschall oder negativer Biopsie. Durchführung als Dual-Technik (Isotop und Blaudruck).
- Axilladissektion (ALND): Indiziert bei präoperativ bioptisch gesicherten Lymphknotenmetastasen.
- Bei 1-2 Makrometastasen im Sentinel-Node und geplanter Ganzbrustbestrahlung plus Systemtherapie kann im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung auf eine weitere Axillatherapie verzichtet werden.
- Bei isolierten Tumorzellen oder Mikrometastasen im Sentinel-Node wird keine weitere Axillatherapie empfohlen.
Systemische Therapie (SACT)
Die Prognoseabschätzung und der absolute Nutzen einer adjuvanten Therapie sollten mit dem PREDICT-Tool berechnet werden (Vorsicht bei Frauen <30 Jahren mit ER+ Tumor, >70 Jahren oder Tumoren >50 mm).
Chemotherapie
- Adjuvante Chemotherapie: Sollte ein Taxan und ein Anthrazyklin enthalten. Wöchentliches oder 14-tägiges Paclitaxel wird besser toleriert als 3-wöchentliches Docetaxel.
- Neoadjuvante Chemotherapie bei TNBC: Ein Regime mit Platin, Taxan und Anthrazyklin wird empfohlen, da es das Gesamtüberleben und die pathologische Komplettremissionsrate (pCR) signifikant verbessert.
Endokrine Therapie
Die adjuvante endokrine Therapie wird für alle Patienten mit ER-positivem invasivem Brustkrebs empfohlen.
| Patientengruppe | Primäre Empfehlung | Alternativen / Zusätze |
|---|---|---|
| Prä-/Perimenopausale Frauen | Tamoxifen | Ovarielle Suppression (OFS) + Tamoxifen/Aromatasehemmer bei hohem Rezidivrisiko |
| Postmenopausale Frauen (mittleres/hohes Risiko) | Aromatasehemmer | Tamoxifen (bei Unverträglichkeit oder niedrigem Risiko) |
| Patienten mit männlichen Geschlechtsorganen | Tamoxifen | Testikuläre Suppression + Aromatasehemmer (bei Tamoxifen-Unverträglichkeit) |
- Erweiterte endokrine Therapie: Nach 5 Jahren Tamoxifen sollte postmenopausalen Frauen mit mittlerem/hohem Risiko ein Aromatasehemmer für weitere Jahre angeboten werden.
Zielgerichtete Therapie (HER2-positiv)
- Adjuvantes Trastuzumab: Anzubieten bei T1c und größeren Tumoren (3-wöchentlich für 1 Jahr). Bei T1a/T1b in Erwägung zu ziehen.
- Vorsicht bei kardialen Vorerkrankungen (LVEF ≤55%, Herzinsuffizienz).
Adjuvante Bisphosphonate
Postmenopausalen Frauen mit nodal-positivem invasivem Brustkrebs sind Bisphosphonate (Zoledronsäure oder Clodronat) anzubieten. Bei nodal-negativem Karzinom und hohem Rezidivrisiko sind sie in Erwägung zu ziehen. Patienten müssen über das Risiko von Kieferosteonekrosen und atypischen Femurfrakturen aufgeklärt werden.
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie sollte mit Techniken erfolgen, die die Dosis an Herz und Lunge minimieren (z. B. tiefe Inspiration/Breath-Hold bei linksseitigem Karzinom).
| Indikation | Fraktionierungsschema | Bemerkung |
|---|---|---|
| Standard (Mamma, Brustwand, Teilbrust) | 26 Gy in 5 Fraktionen (über 1 Woche) | Ohne regionale Lymphknotenbestrahlung |
| Alternative (z.B. Implantat-Rekonstruktion) | 40 Gy in 15 Fraktionen (über 3 Wochen) | Bei erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen |
| Regionale Lymphknotenbestrahlung | 40 Gy in 15 Fraktionen (über 3 Wochen) | Mit oder ohne Brustwand/Mamma |
- Nach brusterhaltender Therapie (BET): Ganzbrustbestrahlung ist Standard. Teilbrustbestrahlung kann bei Frauen ≥50 Jahren mit niedrigem Risiko (≤3 cm, N0, ER+, HER2-, G1-2) und geplanter 5-jähriger endokriner Therapie erwogen werden.
- Nach Mastektomie: Indiziert bei nodal-positivem Karzinom (Makrometastasen) oder befallenen Resektionsrändern.
Nachsorge und Nebenwirkungsmanagement
- Mammografie: Jährlich für 5 Jahre nach der Behandlung (inkl. DCIS).
- Lymphödem: Keine routinemäßige Kompressionstherapie zur Prävention. Bei manifestem Lymphödem Überweisung an Spezialisten und Kompressionstherapie als erste Stufe.
- Menopausale Symptome: Systemische Hormonersatztherapie (HRT) ist bei Brustkrebsanamnese kontraindiziert (Ausnahme: schwerste Symptome nach strenger Risikoabwägung). SSRI können bei Hitzewallungen erwogen werden (nicht in Kombination mit Tamoxifen).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie das PREDICT-Tool zur gemeinsamen Entscheidungsfindung bei der adjuvanten Systemtherapie, beachten Sie jedoch die Limitationen bei sehr jungen oder älteren Patientinnen. Bestimmen Sie bei Erstdiagnose stets ER, PR und HER2 simultan, um Verzögerungen in der Therapieplanung zu vermeiden.