Kolorektales Karzinom: Aktuelle NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Bei Patienten mit Lynch-Syndrom sollte die tägliche Einnahme von Aspirin für mehr als 2 Jahre zur Risikoreduktion erwogen werden.
- •Für das Rektum- und Kolonkarzinom im Stadium III wird als adjuvante Therapie primär CAPOX für 3 Monate empfohlen.
- •Vor einer systemischen Therapie bei metastasiertem Karzinom müssen alle Patienten auf RAS- und BRAF-V600E-Mutationen getestet werden.
- •Die Nachsorge nach kurativer Resektion umfasst in den ersten 3 Jahren die Bestimmung des Serum-CEA sowie CT-Scans von Thorax, Abdomen und Becken.
- •Das Low Anterior Resection Syndrome (LARS) sollte mit validierten Scores erfasst und primär symptomatisch behandelt werden.
Hintergrund
Das kolorektale Karzinom erfordert eine interdisziplinäre Behandlung. Die aktuelle NICE-Leitlinie fokussiert sich auf die Optimierung von Lebensqualität und Überleben durch evidenzbasierte chirurgische und systemische Therapieansätze für lokale und metastasierte Stadien.
Prävention bei Lynch-Syndrom
Für Patienten mit Lynch-Syndrom sollte die tägliche Einnahme von Aspirin für mehr als 2 Jahre erwogen werden, um das Risiko für ein kolorektales Karzinom zu senken.
Management der lokalen Erkrankung
Akute linksseitige Obstruktion
Bei einer akuten linksseitigen Dickdarmobstruktion richtet sich die Therapie nach dem Behandlungsziel:
- Palliativer Ansatz: Stenting erwägen.
- Kurativer Ansatz: Stenting oder Notfalloperation anbieten.
Rektumkarzinom
Die Therapie des Rektumkarzinoms richtet sich nach dem klinischen Staging:
| Stadium | Präoperative Therapie | Chirurgische Therapie |
|---|---|---|
| Frühes Stadium (cT1-T2, cN0, M0) | Keine präoperative Radiotherapie (außerhalb von Studien) | Transanale Exzision (TAE), ESD oder TME nach gemeinsamer Entscheidungsfindung |
| Fortgeschritten (cT1-T2, cN1-N2 oder cT3-T4, any cN) | Präoperative Radiotherapie oder Radiochemotherapie anbieten | Resektion (TME) anbieten |
Chirurgische Technik: Standardmäßig sollte eine laparoskopische Operation angeboten werden. Offene Chirurgie ist bei klinischer Indikation (z. B. lokal fortgeschrittene Tumore, Voroperationen) zu erwägen. Robotische Chirurgie sollte nur in etablierten Programmen erfolgen.
Operationsvolumina: Krankenhäuser sollten mindestens 10 Rektumresektionen pro Jahr durchführen, individuelle Chirurgen mindestens 5 pro Jahr.
Kolonkarzinom
Bei cT4-Kolonkarzinomen sollte eine präoperative systemische Krebstherapie erwogen werden. Auch hier wird primär die laparoskopische Resektion empfohlen.
Adjuvante Systemtherapie
Für Patienten mit Kolon- oder Rektumkarzinom im Stadium III (pT1-4, pN1-2, M0) wird folgendes Stufenschema für die adjuvante Chemotherapie empfohlen:
| Präferenz | Wirkstoffkombination | Dauer | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| 1. Wahl | CAPOX (Capecitabin + Oxaliplatin) | 3 Monate | Bevorzugt aufgrund geringerer Neuropathie-Rate |
| 2. Wahl | FOLFOX (5-FU + Folinsäure + Oxaliplatin) | 3 bis 6 Monate | Falls CAPOX nicht geeignet ist |
| 3. Wahl | Capecitabin (Monotherapie) | 6 Monate | Bei Kontraindikationen gegen Oxaliplatin |
Die Auswahl muss basierend auf Histopathologie, Allgemeinzustand, Komorbiditäten und Patientenpräferenz erfolgen.
Metastasiertes kolorektales Karzinom
Vor Beginn einer systemischen Therapie müssen alle Patienten auf RAS- und BRAF-V600E-Mutationen getestet werden.
Systemtherapie nach molekularem Profil
| Biomarker / Status | Empfohlene Therapie (Auswahl) |
|---|---|
| Hohe MSI oder MMR-Defizienz | Nivolumab + Ipilimumab oder Pembrolizumab |
| EGFR-exprimierend, RAS-Wildtyp | Cetuximab + FOLFOX/FOLFIRI |
| RAS-Wildtyp | Panitumumab + FOLFOX/FOLFIRI |
| BRAF V600E Mutation | Encorafenib + Cetuximab (nach Vorbehandlung) |
Management von Organmetastasen
- Asymptomatischer Primärtumor: Resektion bei palliativer Systemtherapie erwägen, um spätere Komplikationen (Obstruktion, Blutung) zu vermeiden.
- Lebermetastasen: Resektion (simultan oder sequenziell) nach interdisziplinärer Fallbesprechung erwägen. Perioperative Systemtherapie prüfen. Selektive interne Radiotherapie (SIRT) wird nicht als Erstlinientherapie empfohlen.
- Lungenmetastasen: Metastasensektomie, Ablation oder stereotaktische Bestrahlung erwägen. Bei solitären Läsionen Biopsie zum Ausschluss eines primären Bronchialkarzinoms prüfen.
- Peritonealkarzinose: Systemtherapie anbieten und Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum für zytoreduktive Chirurgie und HIPEC diskutieren.
Nachsorge und LARS-Management
Onkologische Nachsorge
Nach kurativer Resektion eines nicht-metastasierten Karzinoms sollte in den ersten 3 Jahren eine strukturierte Nachsorge erfolgen:
- Bestimmung des Serum-CEA
- CT-Scan von Thorax, Abdomen und Becken
Low Anterior Resection Syndrome (LARS)
Patienten mit sphinktererhaltender Operation haben ein hohes Risiko für LARS (Stuhldrang, Inkontinenz, fragmentierte Entleerung).
- Diagnostik: Erfassung mittels validiertem Fragebogen (z. B. LARS-Score).
- Therapie: Primärversorgung durch Diätmanagement, Laxanzien, Quellstoffe oder Antidiarrhoika. Bei Therapieversagen Überweisung in die Sekundärversorgung.
💡Praxis-Tipp
Testen Sie bei allen Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom, die für eine Systemtherapie in Frage kommen, zwingend auf RAS- und BRAF-V600E-Mutationen, um die zielgerichtete Therapie optimal zu steuern.