Hirntumoren und Hirnmetastasen: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Standard-Struktur-MRT ist die initiale Diagnostik der Wahl bei Verdacht auf Gliome, Meningiome und Hirnmetastasen.
- •Die molekulare Testung (z.B. IDH, 1p/19q, MGMT) ist essenziell für die Prognose und Therapieplanung von Gliomen.
- •Bei solitären Hirnmetastasen sollte eine maximale lokale Therapie (Operation oder stereotaktische Radiotherapie) ohne adjuvante Ganzhirnbestrahlung erfolgen.
- •Die Therapie von Glioblastomen richtet sich nach Alter, Karnofsky-Index und MGMT-Promotor-Methylierungsstatus.
- •Die Nachsorge erfordert regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen, die individuell an Tumorart und Vortherapie angepasst werden.
Hintergrund
Primäre Hirntumoren (wie Gliome und Meningiome) sowie Hirnmetastasen stellen eine komplexe klinische Herausforderung dar. Die vorliegende NICE-Leitlinie definiert Standards für die bildgebende Diagnostik, den Einsatz molekularer Marker, chirurgische und onkologische Therapiestrategien sowie die strukturierte Nachsorge bei Patienten ab 16 Jahren.
Diagnostik
Bei Verdacht auf ein Gliom, Meningiom oder eine Hirnmetastase ist ein Standard-Struktur-MRT (T2-gewichtet, FLAIR, DWI-Sequenzen sowie T1 nativ und mit Kontrastmittel) als initialer diagnostischer Test indiziert, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Bei Verdacht auf Hirnmetastasen sollte zudem ein extrakranielles Staging (passend zum Primärtumor) erfolgen.
Molekulare Marker bei Gliomen
Alle Gliom-Proben müssen nach der aktuellen WHO-Klassifikation beurteilt werden. Folgende molekulare Marker sind zwingend zu bestimmen:
- IDH1- und IDH2-Mutationen sowie ATRX-Mutationen (Identifikation von IDH-mutierten Astrozytomen und Glioblastomen)
- 1p/19q-Ko-Deletion (Identifikation von Oligodendrogliomen)
- Histon H3.3 K27M-Mutationen (Mittelliniengliome)
- BRAF-Fusion und -Genmutation (pilozytisches Astrozytom)
- MGMT-Promotor-Methylierung bei allen hochgradigen Gliomen zur Prognose- und Therapieabschätzung
Therapie von Gliomen
Niedriggradige Gliome (Grad 1 & 2)
Ziel ist die maximale sichere Resektion. Techniken wie 5-ALA-gestützte Resektion, intraoperatives MRT/Ultraschall und Wachkraniotomien sollten in Betracht gezogen werden.
Nach der Operation wird eine Radiotherapie gefolgt von bis zu 6 Zyklen PCV-Chemotherapie (Procarbazin, CCNU, Vincristin) empfohlen für Patienten:
- mit 1p/19q-kodeletiertem, IDH-mutiertem Gliom (Oligodendrogliom) und Alter ca. ≥40 Jahre oder residualem Tumor im postoperativen MRT.
- Bei IDH-mutierten Astrozytomen (nicht kodeletiert) unter gleichen Bedingungen kann dies erwogen werden.
Hochgradige Gliome (Grad 3)
| Tumorprofil | Empfohlene adjuvante Therapie (nach OP) |
|---|---|
| Mit 1p/19q-Ko-Deletion (anaplastisches Oligodendrogliom) | Sequenzielle Radiotherapie und 4-6 Zyklen PCV-Chemotherapie (Karnofsky ≥70) |
| Ohne 1p/19q-Ko-Deletion (anaplastisches Astrozytom) | Radiotherapie gefolgt von bis zu 12 Zyklen Temozolomid (Karnofsky ≥70) |
Glioblastom (Grad 4)
Die Therapie des Glioblastoms wird stark durch Alter und MGMT-Status determiniert:
| Patientenprofil | Empfohlene Therapie |
|---|---|
| Alter ≤70 Jahre, Karnofsky ≥70 | Radiotherapie (60 Gy in 30 Fraktionen) mit konkomitantem und adjuvantem Temozolomid (bis zu 6 Zyklen) |
| Alter >70 Jahre, Karnofsky ≥70, MGMT-methyliert | Radiotherapie (40 Gy in 15 Fraktionen) mit konkomitantem und adjuvantem Temozolomid (bis zu 12 Zyklen) |
| Alter >70 Jahre, Karnofsky <70 | Best Supportive Care |
Wichtig: Bevacizumab und Tumour-Treating Fields (TTF) werden für die Primär- und Rezidivtherapie von hochgradigen Gliomen nicht empfohlen.
Therapie von Meningiomen
Die Behandlung richtet sich nach dem Resektionsausmaß (Simpson-Grad) und dem WHO-Grad:
| WHO-Grad | Komplett reseziert (Simpson 1-3) | Inkomplett reseziert (Simpson 4-5) |
|---|---|---|
| Grad 1 | Aktive Überwachung | Weitere OP, Radiotherapie oder Überwachung |
| Grad 2 | Wahl zwischen Überwachung und Radiotherapie | Radiotherapie (ggf. weitere OP) |
| Grad 3 | Radiotherapie | Weitere OP und Radiotherapie |
Therapie von Hirnmetastasen
Die Therapieentscheidung basiert auf der Anzahl der Metastasen, dem extrakraniellen Tumorstatus und dem Karnofsky-Index.
- Solitäre Metastase: Maximale lokale Therapie (Operation oder stereotaktische Radiochirurgie/Radiotherapie). Eine adjuvante Ganzhirnbestrahlung soll nicht angeboten werden.
- Multiple Metastasen: Stereotaktische Radiochirurgie/Radiotherapie erwägen, wenn die extrakranielle Erkrankung kontrolliert ist und der Karnofsky-Index ≥70 beträgt.
- Ganzhirnbestrahlung: Sollte bei nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) mit inoperablen Metastasen und Karnofsky <70 nicht durchgeführt werden.
Nachsorge (Follow-up)
Die Nachsorge erfordert regelmäßige klinische Reviews inklusive MRT. Die Intervalle variieren je nach Tumorart:
| Tumorart | Empfohlenes Review-Schema |
|---|---|
| Gliom Grad 1 | MRT nach 12 Monaten, dann ggf. Entlassung (außer bei inkompletter Resektion) |
| Gliom Grad 2 & 3 (IDH-mutiert) | 0-2 Jahre: alle 3-6 Monate; 2-4 Jahre: jährlich; >5 Jahre: alle 1-2 Jahre |
| Glioblastom | 0-2 Jahre: alle 3-6 Monate; 2-4 Jahre: alle 6-12 Monate; >5 Jahre: jährlich |
| Hirnmetastasen | 0-1 Jahr: alle 3 Monate; 1-2 Jahre: alle 4-6 Monate; >2 Jahre: jährlich |
Patienten müssen über mögliche Spätfolgen der Therapie (z.B. kognitiver Abbau, Schlaganfallrisiko nach Bestrahlung, Endokrinopathien) aufgeklärt und entsprechend überwacht werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der Behandlung einer solitären Hirnmetastase auf eine adjuvante Ganzhirnbestrahlung nach lokaler Therapie (OP oder Stereotaxie). Fordern Sie bei jedem hochgradigen Gliom zwingend den MGMT-Promotor-Methylierungsstatus an, da dieser bei älteren Patienten (>70 Jahre) direkt die Therapieentscheidung diktiert.