Kutanes Melanom: Leitlinie (SIGN 2025)
📋Auf einen Blick
- •Verdächtige Läsionen sollten als Exzisionsbiopsie mit 2 mm Sicherheitsabstand entfernt werden (keine Shave-Biopsie).
- •Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) wird ab einer Breslow-Dicke von >1 mm (Stadium IB-IIC) empfohlen.
- •Eine Komplettierungs-Lymphadenektomie wird nach positiver SLNB für die Mehrheit der Patienten nicht mehr empfohlen.
- •Bei reseziertem Stadium III/IV sowie IIB/IIC ist eine adjuvante Immuntherapie (z.B. Nivolumab, Pembrolizumab) indiziert.
- •In der metastasierten Situation (Stadium IV) ist die Immuntherapie (Checkpoint-Inhibitoren) Erstlinientherapie, unabhängig vom BRAF-Status.
Hintergrund
Das kutane Melanom ist ein maligner Tumor der Melanozyten. Die primären Risikofaktoren sind natürliche und künstliche UV-Strahlung. Die Prognose und Therapieauswahl hängen maßgeblich von der Tumordicke nach Breslow, dem Vorhandensein von Ulzerationen und dem Metastasierungsstatus ab.
Diagnostik und Biopsie
Die klinische Beurteilung von Pigmentläsionen sollte mittels Dermatoskopie durch geschultes Personal erfolgen. Zur Beurteilung eignen sich die ABCDE-Regel oder die 7-Punkte-Checkliste:
| ABCDE-Regel | Kriterium |
|---|---|
| A | Asymmetrie |
| B | Begrenzung (unregelmäßig) |
| C | Color (Farbvariation) |
| D | Durchmesser (>6 mm) |
| E | Evolution (Veränderung) |
Biopsie-Empfehlungen:
- Exzisionsbiopsie: Verdächtige Läsionen sollten komplett mit einem klinischen Rand von 2 mm und einem Fettgewebssaum exzidiert werden.
- Inzisionsbiopsie: Nur bei großen Läsionen (z.B. Lentigo maligna im Gesicht), wenn eine primäre Exzision nicht möglich ist.
- Kontraindiziert: Eine oberflächliche Shave-Biopsie ist bei verdächtigen Läsionen unangemessen.
Chirurgische Therapie
Die definitiven Exzisionsabstände richten sich nach dem Tumorstadium:
| Stadium | Breslow-Dicke | Empfohlener Sicherheitsabstand |
|---|---|---|
| Stadium 0 | In situ | Mindestens 0,5 cm |
| Stadium I | ≤ 2,0 mm | Mindestens 1 cm |
| Stadium II | > 2,0 mm | Mindestens 2 cm |
Staging und Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB)
Die Ausbreitungsdiagnostik und das Staging erfolgen nach der aktuellen AJCC-Klassifikation (8. Edition). Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) ist ein zentrales Staging-Instrument.
| Indikation zur SLNB | Kriterien |
|---|---|
| Generell empfohlen | Stadium IB-IIC mit Breslow-Dicke >1,0 mm |
| Zu erwägen | Breslow-Dicke 0,8–1,0 mm PLUS Ulzeration, lymphovaskuläre Invasion ODER Mitoseindex ≥2 |
Wichtig: Eine Komplettierungs-Lymphadenektomie nach positiver SLNB wird für die Mehrheit der Patienten nicht mehr empfohlen.
Bildgebung
- Staging-CT: Ein kontrastmittelverstärktes CT (Kopf, Thorax, Abdomen, Becken) sollte Patienten im Stadium IIB, IIC, III und IV angeboten werden.
- PET-CT: Kann nach interdisziplinärer Fallbesprechung bei unklaren CT-Befunden oder vor großen Resektionen erwogen werden.
- MRT: Bei unklaren CT-Befunden des Gehirns oder vor lokoregionärer Therapie von Hirnmetastasen.
- Labor: Routinelabore sind bei asymptomatischen Patienten nicht indiziert (Ausnahme: LDH bei Stadium IV).
Adjuvante Therapie
Die adjuvante Systemtherapie hat die Prognose in den letzten Jahren deutlich verbessert. Der BRAF-Status muss bei allen Patienten ab Stadium IIB bestimmt werden.
| Stadium (reseziert) | BRAF-Status | Empfohlene adjuvante Therapie |
|---|---|---|
| Stadium IV | Unabhängig | Nivolumab |
| Stadium III | BRAF-Wildtyp | Nivolumab oder Pembrolizumab |
| Stadium III | BRAF-mutiert | Nivolumab, Pembrolizumab ODER Dabrafenib + Trametinib |
| Stadium IIB / IIC | Unabhängig | Pembrolizumab |
Hinweis: Eine adjuvante Strahlentherapie wird routinemäßig nicht empfohlen.
Therapie im fortgeschrittenen Stadium (inoperabel III/IV)
Die Systemtherapie ist die Basis der Behandlung bei inoperablem oder metastasiertem Melanom.
- Erstlinientherapie: Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren wird unabhängig vom BRAF-Status empfohlen.
- Kombinationstherapie: Nivolumab + Ipilimumab sollte erwogen werden. Bei Kontraindikationen oder Patientenwunsch ist eine Monotherapie mit Pembrolizumab oder Nivolumab indiziert.
- Zielgerichtete Therapie (Targeted Therapy): Bei BRAF-Mutation und Kontraindikationen gegen Immuntherapie (oder bei hohem Tumordruck/rapidem Progress, der keine Zeit für eine Immunantwort lässt) sollte eine Kombination aus Encorafenib + Binimetinib oder Dabrafenib + Trametinib eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Verdacht auf ein Melanom niemals eine Shave-Biopsie durch, da dies die histologische Bestimmung der Breslow-Dicke unmöglich macht. Exzidieren Sie stattdessen immer mit 2 mm Sicherheitsabstand bis ins Fettgewebe.