Neuropathische Schmerzen: Therapie-Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Erste Wahl bei neuropathischen Schmerzen (außer Trigeminusneuralgie) sind Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin.
- •Bei der Trigeminusneuralgie ist Carbamazepin das Mittel der ersten Wahl.
- •Tramadol sollte ausschließlich als akute Notfallmedikation (Rescue-Therapie) eingesetzt werden.
- •Eine regelmäßige klinische Überprüfung von Schmerzkontrolle, Verträglichkeit und Lebensqualität ist essenziell.
Hintergrund
Neuropathischer Schmerz wird definiert als Schmerz, der durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems (zentral oder peripher) verursacht wird. Die Behandlung ist aufgrund der Heterogenität der Ursachen, Symptome und zugrunde liegenden Mechanismen oft eine Herausforderung.
Häufige periphere Ursachen sind die schmerzhafte diabetische Neuropathie, Post-Zoster-Neuralgie, Trigeminusneuralgie und postoperative chronische Schmerzen. Zentrale Ursachen umfassen Schlaganfälle, Rückenmarksverletzungen und Multiple Sklerose.
Therapieprinzipien
Vor Beginn einer medikamentösen Therapie sollten die Erwartungen und Bedenken des Patienten besprochen werden. Wichtige Aspekte der Aufklärung umfassen:
- Schweregrad der Schmerzen und Auswirkungen auf den Alltag (inklusive Schlaf)
- Aufklärung über den Nutzen und mögliche Nebenwirkungen der Medikamente
- Bedeutung der Dosistitration und des Ausschleichens (Tapering)
- Nicht-pharmakologische Therapieoptionen (z. B. physikalische oder psychologische Therapien)
Eine frühzeitige klinische Überprüfung sollte nach Beginn oder Änderung einer Therapie erfolgen, um die Dosistitration, Verträglichkeit und Nebenwirkungen zu beurteilen.
Medikamentöse Therapie (außer Trigeminusneuralgie)
Die medikamentöse Behandlung im hausärztlichen/nicht-spezialisierten Bereich erfolgt stufenweise.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Initiale Therapie | Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin ODER Pregabalin | Freie Wahl zwischen diesen vier Wirkstoffen als Monotherapie. |
| Zweitlinientherapie | Wechsel auf einen der verbleibenden 3 Wirkstoffe | Wenn das erste Medikament nicht wirkt oder nicht toleriert wird. |
| Drittlinientherapie | Weiterer Wechsel | Erneuter Wechsel, falls auch das zweite/dritte Medikament versagt. |
| Akute Notfalltherapie | Tramadol | Nur als akute "Rescue"-Therapie erwägen, nicht für den Langzeitgebrauch. |
| Lokale Therapie | Capsaicin-Creme | Bei lokalisierten Schmerzen, wenn orale Therapien nicht gewünscht oder toleriert werden. |
Trigeminusneuralgie
Für die Trigeminusneuralgie gelten abweichende Empfehlungen für die Erstlinientherapie:
- Erste Wahl: Carbamazepin
- Bei Versagen/Kontraindikation: Frühzeitige Einholung von Expertenrat und Überweisung an einen Spezialisten oder eine fachspezifische Einrichtung.
Medikamente, die nicht primär eingesetzt werden sollten
Folgende Medikamente sollten im nicht-spezialisierten Bereich nicht zur Behandlung neuropathischer Schmerzen neu angesetzt werden (außer auf fachärztliche Anweisung):
- Cannabis-Extrakte
- Capsaicin-Pflaster
- Lacosamid, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Topiramat, Valproat
- Morphin
- Tramadol (als Langzeittherapie)
- Venlafaxin
Überweisung zum Spezialisten
Eine Überweisung an eine spezialisierte Schmerzambulanz oder eine fachspezifische Einrichtung sollte in jeder Phase erwogen werden, wenn:
- Die Schmerzen sehr stark sind.
- Die Schmerzen den Lebensstil, die täglichen Aktivitäten oder den Schlaf erheblich einschränken.
- Sich die zugrunde liegende Erkrankung verschlechtert hat.
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie die Therapie neuropathischer Schmerzen (außer Trigeminusneuralgie) mit Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin und klären Sie den Patienten über die Notwendigkeit einer langsamen Dosistitration auf. Setzen Sie Tramadol ausschließlich als kurzzeitige Notfallmedikation ein.