Brustschmerz (kardial): Diagnostik-Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Ein normales 12-Kanal-Ruhe-EKG schließt ein akutes Koronarsyndrom (ACS) nicht aus.
- •Die Sauerstoffgabe bei Verdacht auf ACS erfolgt nur bei einer Sättigung unter 94 %.
- •Das Ansprechen auf Nitrospray (GTN) darf nicht zur Diagnosestellung genutzt werden.
- •Bei typischer oder atypischer Angina pectoris ist die 64-Zeilen-CT-Koronarangiographie die Untersuchung der ersten Wahl.
- •Ein Belastungs-EKG soll bei Patienten ohne bekannte KHK nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie behandelt die Abklärung und Diagnostik von neu aufgetretenem Brustschmerz mit Verdacht auf eine kardiale Ursache. Sie unterscheidet primär zwischen dem akuten Brustschmerz (Verdacht auf akutes Koronarsyndrom, ACS) und dem intermittierenden, stabilen Brustschmerz (Verdacht auf stabile Angina pectoris).
Akuter Brustschmerz (Verdacht auf ACS)
Ein ACS sollte vermutet werden bei Schmerzen in der Brust (oder Ausstrahlung in Arme, Rücken, Kiefer), die länger als 15 Minuten anhalten, oder bei Begleitsymptomen wie Übelkeit, Erbrechen, starkem Schwitzen, Atemnot oder hämodynamischer Instabilität.
Sofortmaßnahmen und Therapie
Die Behandlung sollte unmittelbar bei Verdacht beginnen, ohne den Transport ins Krankenhaus zu verzögern:
| Maßnahme | Indikation / Dosierung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Schmerztherapie | GTN (sublingual/bukkal) oder i.v. Opioide (z. B. Morphin) | Besonders bei Verdacht auf akuten Myokardinfarkt indiziert. |
| Aspirin | 300 mg als Initialdosis | Schnellstmöglich verabreichen, außer bei bekannter Allergie. |
| Sauerstoff | Nur bei SpO2 < 94 % | Ziel-SpO2: 94-98 %. Bei COPD mit Risiko für Hyperkapnie: Ziel-SpO2 88-92 %. |
Diagnostik im Krankenhaus
- 12-Kanal-EKG: Schnellstmöglich ableiten. Ein unauffälliges EKG schließt ein ACS nicht aus.
- Hochsensitives Troponin (hs-cTn): Bei Ankunft im Krankenhaus bestimmen. Bei niedrigem Risiko kann ein zweiter Test zum Ausschluss eines NSTEMI erforderlich sein.
- Bildgebung: Keine routinemäßige nicht-invasive Bildgebung oder Belastungs-EKG in der Initialphase. Ein frühes CT des Thorax dient nur dem Ausschluss anderer lebensbedrohlicher Diagnosen (z. B. Lungenembolie, Aortendissektion).
Stabiler Brustschmerz (Verdacht auf Angina pectoris)
Die klinische Einschätzung basiert auf der Charakteristik der Beschwerden. Das Ansprechen auf Nitrospray darf nicht zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer KHK verwendet werden. Männer, Frauen und verschiedene ethnische Gruppen sind nach denselben Kriterien zu beurteilen.
Klassifikation der Angina pectoris
Die Einteilung erfolgt anhand von drei Kriterien:
- Konstriktives (einengendes) Unbehagen in der vorderen Brust, im Nacken, in den Schultern, im Kiefer oder in den Armen.
- Auslösung durch körperliche Belastung.
- Linderung durch Ruhe oder GTN innerhalb von etwa 5 Minuten.
| Klassifikation | Erfüllte Kriterien |
|---|---|
| Typische Angina | 3 Kriterien |
| Atypische Angina | 2 Kriterien |
| Nicht-anginöser Schmerz | 0 bis 1 Kriterium |
Diagnostischer Pfad
Bei Patienten, bei denen eine stabile Angina pectoris klinisch nicht ausgeschlossen werden kann, wird folgendes Stufenschema empfohlen:
| Stufe | Untersuchung | Indikation |
|---|---|---|
| 1. Wahl | 64-Zeilen-CT-Koronarangiographie | Bei typischer oder atypischer Angina; oder bei nicht-anginösem Schmerz mit ST-T-Veränderungen/Q-Zacken im EKG. |
| 2. Wahl | Nicht-invasive funktionelle Bildgebung | Wenn das CT eine KHK unklarer funktioneller Signifikanz zeigt oder nicht diagnostisch ist. |
| 3. Wahl | Invasive Koronarangiographie | Wenn die Ergebnisse der funktionellen Bildgebung nicht eindeutig sind. |
Hinweis zur funktionellen Bildgebung: Empfohlen werden Myokard-Perfusions-Szintigraphie (MPS mit SPECT), Stress-Echokardiographie oder MRT-Perfusionsbildgebung. Ein Belastungs-EKG soll nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss einer stabilen Angina bei Patienten ohne bekannte KHK verwendet werden.
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie das Ansprechen auf Nitrospray (GTN) niemals als diagnostisches Kriterium für oder gegen ein akutes Koronarsyndrom. Ein normales Ruhe-EKG schließt ein ACS ebenfalls nicht aus.