Akutes Koronarsyndrom (ACS): Leitlinie 2025 (CSANZ)
📋Auf einen Blick
- •Einführung des Begriffs ACOMI (Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction) für STEMI und STEMI-Äquivalente.
- •Ein 12-Kanal-EKG muss innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt abgeleitet und beurteilt werden.
- •Primäre PCI ist die bevorzugte Reperfusionsstrategie bei ACOMI, sofern sie innerhalb von 120 Minuten verfügbar ist.
- •Diagnostik und Risikostratifizierung bei NSTEACS sollen mittels hochsensitivem kardialem Troponin (hs-cTn) erfolgen.
- •Sekundärprävention umfasst einen LDL-C-Zielwert von <1,4 mmol/L sowie eine individualisierte DAPT-Dauer.
Hintergrund
Die australische Leitlinie 2025 zum akuten Koronarsyndrom (ACS) führt den Begriff ACOMI (Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction) ein. Dieser Ansatz trägt der Erkenntnis Rechnung, dass nicht nur klassische ST-Hebungs-Infarkte (STEMI), sondern auch andere EKG-Muster (STEMI-Äquivalente) auf einen akuten Koronarverschluss hinweisen und eine sofortige Reperfusion erfordern.
Initiale Diagnostik
Die schnelle Identifikation von Patienten mit einem akuten Koronarverschluss ist essenziell.
- EKG: Ableitung und Beurteilung innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt.
- Biomarker: Verwendung von hochsensitivem kardialem Troponin (hs-cTn) mit geschlechtsspezifischen 99. Perzentilen.
- Monitoring: Kontinuierliches EKG-Monitoring bei anhaltenden Ischämiesymptomen, hämodynamischer Instabilität oder neuen Ischämiezeichen.
EKG-Kriterien für ACOMI
Neben dem klassischen STEMI müssen folgende EKG-Muster als ACOMI erkannt und entsprechend triagiert werden:
| EKG-Muster | Kriterien | Maßnahme |
|---|---|---|
| Klassischer STEMI | Regionale ST-Hebung (STE) mit reziproker ST-Senkung | Reperfusion aktivieren |
| Hoher Seitenwandinfarkt | STE in I, aVL, V2; ST-Senkung in III | Reperfusion aktivieren |
| Posteriorer Infarkt | ST-Senkung ≥0,5 mm in V1-V3; Bestätigung durch posteriore Ableitungen (V7-V9) | Reperfusion aktivieren |
| Rechtsventrikulärer Infarkt | STE ≥0,5 mm in rechtsseitigen Ableitungen (V3R-V6R) | Reperfusion aktivieren |
| De-Winter-T-Wellen | J-Punkt-Senkung, hohe symmetrische T-Wellen präkordial, STE in aVR | Reperfusion aktivieren |
| Modifizierte Sgarbossa-Kriterien | Bei LBBB oder Schrittmacher: Konkordante STE/Senkung oder diskordante STE >25% der S-Zacke | Reperfusion aktivieren |
Akuttherapie und Reperfusion
Die initiale medikamentöse Therapie umfasst die Gabe von Aspirin 300 mg (oral, zerkaut oder gelöst), sofern keine Kontraindikationen bestehen. Eine Sauerstoffgabe ist nur bei einer Sauerstoffsättigung (SpO2) <90 % indiziert (Ziel-SpO2 max. 96 %).
| Strategie | Zeitfenster | Empfehlung |
|---|---|---|
| Primäre PCI | <120 Min. nach Erstkontakt | Starke Empfehlung, bevorzugte Methode (Door-to-Device <60 Min. im PCI-Zentrum) |
| Fibrinolyse | <30 Min. nach Erstkontakt | Starke Empfehlung, wenn PCI nicht <120 Min. möglich; halbe Dosis Tenecteplase bei Alter ≥70 Jahre |
Management bei NSTEACS
Bei Patienten mit NSTEACS richtet sich der Zeitpunkt der invasiven Diagnostik nach der Risikostratifizierung (z. B. mittels GRACE-Score):
| Risikoprofil | Timing der invasiven Strategie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Sehr hohes Risiko | Sofort (<2 Stunden) | Konsens |
| Hohes Risiko | Früh (<24 Stunden) | Schwache Empfehlung |
| Niedriges/Intermediäres Risiko | Selektiv | Ggf. nach Ischämie-Testung |
Medikamentöse Therapie und Sekundärprävention
Die Sekundärprävention sollte vor der Entlassung eingeleitet werden und umfasst Lebensstiländerungen, kardiologische Rehabilitation sowie eine optimierte Pharmakotherapie.
| Wirkstoffklasse | Indikation / Ziel | Empfehlung |
|---|---|---|
| DAPT (Aspirin + P2Y12-Inhibitor) | Post-ACS | Starke Empfehlung: 6-12 Monate bei hohem Ischämie-/niedrigem Blutungsrisiko; 1-3 Monate bei hohem Blutungsrisiko |
| Statine | Post-ACS | Starke Empfehlung: LDL-C Ziel <1,4 mmol/L und >50 % Reduktion vom Ausgangswert |
| ACE-Hemmer / ARB | LVEF ≤40 %, Herzinsuffizienz, Diabetes, CNI | Starke Empfehlung |
| Beta-Blocker | LVEF ≤40 % | Konsens; bei erhaltener LVEF nach Reperfusion ggf. absetzen |
| Colchicin (0,5 mg/d) | Post-ACS | Schwache Empfehlung: Langzeitgabe erwägen |
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich bei der EKG-Beurteilung nicht nur auf klassische ST-Hebungen. Achten Sie aktiv auf ACOMI-Muster wie De-Winter-T-Wellen oder posteriore Infarktzeichen (ST-Senkungen in V1-V3), um keine zeitkritischen Reperfusionen zu verpassen.