Brustschmerz und Herzinfarkt: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Brustschmerzen gehören zu den häufigsten Vorstellungsgründen in der Notaufnahme und der kardiologischen Praxis. Die zugrunde liegenden Ursachen reichen von benignen Erkrankungen bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen, weshalb ein akutes Koronarsyndrom (ACS) umgehend ausgeschlossen werden muss.
Das ACS umfasst die instabile Angina pectoris, den Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und den ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI). Diese Krankheitsbilder entstehen meist durch eine Ruptur oder Erosion atherosklerotischer Plaques, was zu einer akuten Verminderung der myokardialen Sauerstoffversorgung führt.
Im Gegensatz dazu steht das chronische Koronarsyndrom (CCS), welches sich typischerweise als stabile Angina pectoris manifestiert. Hierbei kommt es durch flusslimitierende Stenosen zu einer belastungsabhängigen und reproduzierbaren Ischämie.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Evaluation und Behandlung von Brustschmerzen:
Diagnostik und Risikostratifizierung
Laut Leitlinie ist das Elektrokardiogramm (EKG) der Grundpfeiler der Ischämiediagnostik und muss in Kombination mit der Symptomdauer und den hochsensitiven Troponin-Werten (hs-Troponin) beurteilt werden. Ein normales EKG während aktiver Brustschmerzen spricht stark für eine nichtkardiale Ursache.
Bei Verdacht auf einen STEMI wird eine sofortige Diagnosestellung anhand von persistierenden ST-Hebungen in mindestens zwei benachbarten Ableitungen empfohlen. Die Bestimmung der Troponin-Werte darf die dringliche Reperfusionstherapie nicht verzögern.
Für die Risikostratifizierung bei NSTEMI und instabiler Angina pectoris wird die Nutzung validierter Scores wie dem TIMI- oder GRACE-Score empfohlen. Der TIMI-Score bewertet unter anderem das Alter, kardiovaskuläre Risikofaktoren und EKG-Veränderungen.
Akuttherapie des Myokardinfarkts
Bei einem STEMI wird eine sofortige Reperfusionstherapie mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) innerhalb einer Door-to-Balloon-Zeit von maximal 90 Minuten empfohlen. Falls eine PCI nicht innerhalb von 120 Minuten möglich ist, sollte gemäß Leitlinie eine Fibrinolyse erfolgen.
Die initiale medikamentöse Therapie des STEMI umfasst laut Leitlinie:
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Eine Aufsättigungsdosis Aspirin
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Einen P2Y12-Rezeptor-Inhibitor (z. B. Ticagrelor, Clopidogrel oder Prasugrel)
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Eine adäquate Antikoagulation (bevorzugt unfraktioniertes Heparin während der PCI)
Bei Patienten mit NSTEMI oder instabiler Angina pectoris wird ein frühes invasives Vorgehen empfohlen, insbesondere bei Hochrisikopatienten. Diese sollten innerhalb von 24 Stunden angiografiert werden.
Langzeitmanagement und Sekundärprävention
Für Patienten mit chronischem Koronarsyndrom (CCS) empfiehlt die Leitlinie eine antianginöse Therapie, primär mit Betablockern oder Kalziumkanalblockern. Zur Prognoseverbesserung wird eine krankheitsmodifizierende Therapie mit Aspirin und hochdosierten Statinen angeraten.
Nach einem Myokardinfarkt wird eine duale Plättchenhemmung (DAPT) für mindestens 12 Monate empfohlen. Zudem wird der Einsatz von Betablockern, ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF ≤ 40 %) stark empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen für die medikamentöse Therapie:
| Medikament | Dosis | Indikation |
|---|---|---|
| Aspirin (Aufsättigung) | 162-325 mg | Initiale Therapie bei STEMI und NSTEMI |
| Aspirin (Erhaltung) | 75-100 mg täglich | Langzeittherapie bei chronischem Koronarsyndrom |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Betablocker dürfen nicht bei akuter Herzinsuffizienz, kardiogenem Schock, einem PR-Intervall über 0,24 Sekunden, AV-Block II. oder III. Grades sowie schwerer Bradykardie eingesetzt werden.
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Eine Antikoagulation sollte bei Vorliegen eines großen Perikardergusses vermieden werden.
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Fondaparinux ist bei Fibrinolyse geeignet, darf aber während einer PCI nicht als alleiniges Antikoagulans verwendet werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, isolierte Troponin-Erhöhungen ohne klinische oder elektrokardiografische Ischämiezeichen automatisch als Myokardinfarkt zu werten. Es wird betont, dass moderate Troponin-Anstiege auch bei Zuständen mit erhöhter kardialer Arbeitslast, wie anhaltender Tachykardie, auftreten können. Daher wird empfohlen, die Biomarker stets im vollständigen klinischen Kontext zu interpretieren.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie hält ein echter ischämischer Brustschmerz in Ruhe typischerweise mindestens 20 Minuten an. Schmerzen, die nur wenige Sekunden oder weniger als 5 Minuten andauern, sind der Leitlinie zufolge selten kardialer Natur.
Die Leitlinie gibt an, dass ein Myokardinfarkt mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden kann, wenn die hs-Troponin-Werte drei Stunden nach Beginn des kontinuierlichen Schmerzes im Normbereich bleiben. Ein Anstieg ist meist innerhalb von ein bis zwei Stunden nach Symptombeginn messbar.
Es wird eine sofortige Angiografie innerhalb von zwei Stunden empfohlen, wenn eine anhaltende Ischämie trotz medikamentöser Therapie, hämodynamische Instabilität oder lebensbedrohliche Arrhythmien vorliegen. Bei anderen Hochrisikopatienten reicht laut Leitlinie eine Untersuchung innerhalb von 24 Stunden.
Die Leitlinie empfiehlt, die duale Plättchenhemmung (DAPT) nach einem STEMI oder NSTEMI für mindestens 12 Monate fortzuführen. Dies dient der Sekundärprävention und der Vermeidung weiterer kardiovaskulärer Ereignisse.
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Quelle: StatPearls: Chest Pain: Evaluation and Exclusion of Myocardial Infarction and Angina (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.