Brustschmerz-Diagnostik: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Reaktion auf Nitroglycerin (GTN) darf nicht zur Diagnosestellung eines akuten Koronarsyndroms (ACS) herangezogen werden.
- •Sauerstoff wird nicht routinemäßig, sondern nur bei einer Sättigung < 94 % (bzw. 88-92 % bei COPD) empfohlen.
- •Ein unauffälliges 12-Kanal-Ruhe-EKG schließt ein ACS nicht aus.
- •Bei Verdacht auf stabile Angina pectoris ist die 64-Zeilen-CT-Koronarangiographie die Untersuchung der ersten Wahl.
- •Männer, Frauen und verschiedene ethnische Gruppen sollen bei der Symptombewertung gleich behandelt werden.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie behandelt die Beurteilung und Diagnostik von neu aufgetretenen Brustschmerzen kardialen Ursprungs. Sie unterscheidet zwei diagnostische Pfade: den akuten Brustschmerz mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) und den intermittierenden, stabilen Brustschmerz bei Verdacht auf eine stabile Angina pectoris.
Akuter Brustschmerz und Verdacht auf ACS
Bei der initialen Beurteilung von akutem Brustschmerz müssen Symptome identifiziert werden, die auf ein ACS hindeuten. Wichtig: Die Symptome eines ACS sollen bei Männern und Frauen sowie bei verschiedenen ethnischen Gruppen nicht unterschiedlich bewertet werden. Zudem darf die Reaktion auf Glyceroltrinitrat (GTN) nicht zur Diagnosestellung herangezogen werden.
Warnsymptome für ein ACS
- Schmerzen in der Brust und/oder anderen Bereichen (Arme, Rücken, Kiefer), die länger als 15 Minuten anhalten
- Brustschmerz in Verbindung mit Übelkeit, Erbrechen, starkem Schwitzen oder Atemnot
- Brustschmerz mit hämodynamischer Instabilität
- Neu aufgetretener Brustschmerz oder abrupte Verschlechterung einer zuvor stabilen Angina
Sofortmaßnahmen und Therapie
| Maßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| EKG | 12-Kanal-Ruhe-EKG so schnell wie möglich | Ein normales EKG schließt ein ACS nicht aus. |
| Schmerzlinderung | GTN oder i.v. Opioide (z. B. Morphin) | Besonders bei Verdacht auf akuten Myokardinfarkt. |
| Aspirin | 300 mg Initialdosis | So schnell wie möglich, sofern keine Allergie vorliegt. |
| Sauerstoff | Nur bei SpO2 < 94 % | Bei COPD-Patienten Ziel-SpO2 88-92 %. Keine routinemäßige Gabe. |
Hinweis zur Pulsoximetrie: Bei Patienten mit dunkler Hautfarbe kann die Sauerstoffsättigung überschätzt werden.
Diagnostik im Krankenhaus (ACS)
Bei Ankunft im Krankenhaus muss ein 12-Kanal-Ruhe-EKG geschrieben und eine Blutprobe für hochsensitives Troponin I oder T entnommen werden.
- Hochsensitive Troponin-Tests dürfen nicht bei Personen angewendet werden, bei denen kein Verdacht auf ein ACS besteht.
- Biomarker wie natriuretische Peptide oder hochsensitives CRP sollen nicht zur ACS-Diagnostik verwendet werden.
- Die Diagnose eines Myokardinfarkts erfolgt nach der universellen Definition des Myokardinfarkts.
Stabiler Brustschmerz (Angina pectoris)
Bei Verdacht auf eine stabile Angina pectoris basiert die klinische Einschätzung auf der Typik der Beschwerden.
Klassifikation der Angina pectoris
Die Beurteilung erfolgt anhand von drei Merkmalen:
- Einengendes Unbehagen im vorderen Brustkorb, Hals, Schultern, Kiefer oder in den Armen
- Ausgelöst durch körperliche Anstrengung
- Linderung durch Ruhe oder GTN innerhalb von etwa 5 Minuten
| Klassifikation | Erfüllte Kriterien |
|---|---|
| Typische Angina | 3 von 3 Merkmalen |
| Atypische Angina | 2 von 3 Merkmalen |
| Nicht-anginöser Schmerz | 0 bis 1 Merkmal |
Apparative Diagnostik
Patienten mit nicht-anginösem Brustschmerz erhalten keine weitere Diagnostik, es sei denn, das Ruhe-EKG zeigt ST-T-Veränderungen oder Q-Zacken.
| Stufe | Diagnostik | Indikation |
|---|---|---|
| 1. Wahl | 64-Zeilen-CT-Koronarangiographie | Typische/atypische Angina oder EKG-Veränderungen. |
| 2. Wahl | Nicht-invasive funktionelle Bildgebung | CT zeigt KHK unklarer Signifikanz oder ist nicht diagnostisch. |
| 3. Wahl | Invasive Koronarangiographie | Ergebnisse der funktionellen Bildgebung sind nicht eindeutig. |
Als funktionelle Bildgebung können Myokard-Perfusions-Szintigraphie (MPS mit SPECT), Stress-Echokardiographie oder MRT-Perfusionsmessungen eingesetzt werden. Ein Belastungs-EKG soll nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss einer stabilen Angina bei Personen ohne bekannte KHK verwendet werden.
Definition der signifikanten KHK im CT
Eine signifikante koronare Herzkrankheit (KHK) in der CT-Angiographie ist definiert als eine Stenosierung von ≥ 70 % in mindestens einem großen epikardialen Arteriensegment oder ≥ 50 % im Hauptstamm der linken Koronararterie.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf die routinemäßige Sauerstoffgabe bei unkompliziertem ACS. Sauerstoff ist nur bei einer Sättigung < 94 % (bzw. 88-92 % bei COPD) indiziert. Bewerten Sie zudem die Reaktion auf Nitrospray niemals als diagnostisches Kriterium für oder gegen ein ACS.