Stabile Angina pectoris: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Zur Akuttherapie werden kurzwirksame Nitrate eingesetzt; bei persistierenden Schmerzen nach der zweiten Dosis muss der Notarzt gerufen werden.
- •Die Erstlinientherapie besteht aus Betablockern oder Calciumkanalblockern (als Monotherapie oder in Kombination).
- •Die Sekundärprävention umfasst ASS 75 mg, Statine und bei Diabetikern ACE-Hemmer.
- •Eine Revaskularisation (CABG oder PCI) ist indiziert, wenn die medikamentöse Therapie die Symptome nicht ausreichend kontrolliert.
- •Bei Mehrgefäßerkrankungen mit Diabetes, Alter >65 Jahren oder komplexer 3-Gefäß-Erkrankung bietet die Bypass-OP (CABG) einen Überlebensvorteil gegenüber der PCI.
Hintergrund
Angina pectoris ist das Hauptsymptom der myokardialen Ischämie und wird meist durch eine atherosklerotische obstruktive koronare Herzkrankheit verursacht, die den Blutfluss und die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels einschränkt. Ziel der Behandlung ist es, die Symptome zu minimieren sowie die Lebensqualität, Morbidität und Mortalität langfristig zu verbessern.
Akuttherapie und Sekundärprävention
Zur Vorbeugung und Behandlung von Angina-Episoden wird ein kurzwirksames Nitrat empfohlen. Patienten sollten dieses unmittelbar vor einer geplanten körperlichen Anstrengung einnehmen.
Notfallmanagement bei akuten Schmerzen:
- Dosis nach 5 Minuten wiederholen, falls der Schmerz nicht abgeklungen ist.
- Notarzt rufen, wenn der Schmerz 5 Minuten nach Einnahme der zweiten Dosis weiterhin besteht.
Zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse (Sekundärprävention) wird folgendes Schema empfohlen:
| Maßnahme | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| ASS 75 mg | Täglich, unter Abwägung von Blutungsrisiko und Komorbiditäten |
| Statine | Gemäß Leitlinien zur Lipidmodifikation |
| ACE-Hemmer | Bei Patienten mit Diabetes mellitus |
| Blutdruckeinstellung | Gemäß Hypertonie-Leitlinien |
Hinweis: Vitamin- oder Fischölpräparate sollen nicht zur Behandlung der stabilen Angina pectoris angeboten werden, da keine Evidenz für deren Wirksamkeit vorliegt.
Medikamentöse Stufentherapie
Die optimale medikamentöse Therapie besteht aus ein bis zwei Antianginosa in Kombination mit der Sekundärprävention. Die Dosis sollte bis zur maximal tolerierbaren Menge hochtitriert werden.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Betablocker ODER Calciumkanalblocker (CCB) | Auswahl nach Komorbiditäten und Präferenz. Bei Unverträglichkeit auf die andere Klasse wechseln. |
| 2. Wahl | Betablocker PLUS Dihydropyridin-CCB | Z. B. retardiertes Nifedipin, Amlodipin oder Felodipin. |
| Alternative | Langzeitnitrat, Ivabradin, Nicorandil oder Ranolazin | Als Monotherapie (wenn 1. Wahl kontraindiziert) oder als Add-on. |
| 3. Wahl | Dreifachkombination | Nur erwägen, wenn eine Revaskularisation aussteht oder nicht infrage kommt. |
Diagnostik und Revaskularisation
Eine Revaskularisation (Koronararterien-Bypass [CABG] oder perkutane Koronarintervention [PCI]) sollte erwogen werden, wenn die Symptome unter optimaler medikamentöser Therapie nicht ausreichend kontrolliert sind. Zur Therapieplanung ist eine Koronarangiographie indiziert.
| Verfahren | Bevorzugte Patientengruppe / Indikation |
|---|---|
| PCI | Anatomisch weniger komplexe Erkrankung. Gilt als kosteneffektiver, wenn keine Patientenpräferenz besteht. |
| CABG | Mehrgefäßerkrankung plus Diabetes, Alter >65 Jahre oder anatomisch komplexe 3-Gefäß-Erkrankung (mit/ohne Hauptstammbeteiligung). Bietet hier einen potenziellen Überlebensvorteil. |
Bei komplexen Befunden (z. B. Hauptstammbeteiligung oder komplexe 3-Gefäß-Erkrankung) muss die Behandlungsstrategie zwingend in einem multidisziplinären Team aus Herzchirurgen und interventionellen Kardiologen besprochen werden.
Spezielle Situationen
Kardiales Syndrom X: Bei Patienten mit angiographisch unauffälligen Koronararterien und persistierenden Angina-Symptomen sollte ein kardiales Syndrom X erwogen werden. Antianginosa sollen nur fortgesetzt werden, wenn sie die Symptome lindern. Medikamente zur Sekundärprävention werden hier nicht routinemäßig empfohlen.
Schmerzinterventionen: Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), externe Gegenpulsation (EECP) und Akupunktur werden zur Behandlung der stabilen Angina pectoris nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Kombinieren Sie Betablocker stets mit einem Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (z. B. Amlodipin oder Felodipin), wenn eine Monotherapie zur Symptomkontrolle nicht ausreicht. Raten Sie Patienten aktiv von der Einnahme von Fischöl- und Vitaminpräparaten zur Angina-Therapie ab.