Akutes Koronarsyndrom (ACS): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die primäre PCI ist bei STEMI innerhalb von 12 Stunden die bevorzugte Reperfusionstherapie, sofern sie innerhalb von 120 Minuten verfügbar ist.
- •Bei NSTEMI und instabiler Angina erfolgt die Risikostratifizierung mittels GRACE-Score zur Planung des Angiografie-Zeitpunkts.
- •Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) wird standardmäßig für bis zu 12 Monate empfohlen, bevorzugt mit Prasugrel oder Ticagrelor.
- •Bei kardiogenem Schock und Mehrgefäßerkrankung sollte primär nur das infarktverursachende Gefäß (Culprit Vessel) revaskularisiert werden.
- •Die Sekundärprävention umfasst ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Statine und DAPT.
Hintergrund
Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst den ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), den Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und die instabile Angina pectoris. Die vorliegende NICE-Leitlinie liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur initialen Diagnostik, Reperfusionstherapie, medikamentösen Behandlung und Sekundärprävention.
STEMI – Akutmanagement
Die Eignung für eine Reperfusionstherapie (primäre perkutane Koronarintervention [PCI] oder Fibrinolyse) muss sofort geprüft werden. Der Bewusstseinszustand nach einem Herzstillstand darf nicht als Ausschlusskriterium für eine Koronarangiografie herangezogen werden.
Initiale medikamentöse Therapie
- Aspirin: Einmalige Aufsättigungsdosis von 300 mg so schnell wie möglich (außer bei bekannter Allergie).
- Keine routinemäßige Gabe von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren oder Fibrinolytika vor Ankunft im Herzkatheterlabor, wenn eine primäre PCI geplant ist.
Reperfusionstherapie (PCI vs. Fibrinolyse)
| Strategie | Indikation und Zeitfenster |
|---|---|
| Primäre PCI | Bevorzugt, wenn Symptombeginn < 12 Stunden und PCI innerhalb von 120 Minuten (im Vergleich zur Fibrinolyse) durchführbar ist. |
| Fibrinolyse | Wenn eine PCI nicht innerhalb von 120 Minuten erfolgen kann. Gabe zusammen mit einem Antithrombin. |
Bei der PCI sollte ein radialer Zugang (gegenüber femoral) bevorzugt werden. Es sollten Drug-Eluting Stents (DES) verwendet werden. Eine routinemäßige mechanische Thrombusaspiration wird nicht empfohlen.
Mehrgefäßerkrankung bei STEMI
- Ohne kardiogenen Schock: Komplette Revaskularisation anbieten (kann während des initialen Krankenhausaufenthalts erfolgen).
- Mit kardiogenem Schock: Nur das infarktverursachende Gefäß (Culprit Vessel) während des Ersteingriffs revaskularisieren.
NSTEMI und instabile Angina pectoris
Auch hier erfolgt eine sofortige Gabe von 300 mg Aspirin. Eine duale Plättchenhemmung sollte nicht vor der definitiven Diagnosestellung eines NSTEMI oder einer instabilen Angina begonnen werden.
Antithrombin-Therapie
- Fondaparinux: Standardtherapie bei Patienten ohne hohes Blutungsrisiko, sofern keine sofortige Angiografie geplant ist.
- Unfraktioniertes Heparin: Bei geplanter sofortiger Angiografie oder signifikanter Niereninsuffizienz (Kreatinin > 265 µmol/l).
Risikostratifizierung und Angiografie-Timing
Sobald die Diagnose steht, muss das individuelle Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse mit einem etablierten Score (z. B. GRACE-Score) ermittelt werden, der die 6-Monats-Mortalität vorhersagt.
| Vorhergesagte 6-Monats-Mortalität | Risikokategorie | Empfohlenes Vorgehen |
|---|---|---|
| ≤ 1,5 % | Niedrigstes | Konservatives Management erwägen. Angiografie nur bei erneuter Ischämie. |
| > 1,5 % bis 3,0 % | Niedrig | Konservatives Management erwägen. Angiografie nur bei erneuter Ischämie. |
| > 3,0 % bis 6,0 % | Intermediär | Koronarangiografie (mit ggf. PCI) innerhalb von 72 Stunden. |
| > 6,0 % bis 9,0 % | Hoch | Koronarangiografie (mit ggf. PCI) innerhalb von 72 Stunden. |
| > 9,0 % | Höchstes | Koronarangiografie (mit ggf. PCI) innerhalb von 72 Stunden. |
Hinweis: Bei klinischer Instabilität muss die Koronarangiografie sofort erfolgen.
Duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT)
Die Wahl des P2Y12-Inhibitors richtet sich nach der Diagnose, dem geplanten Eingriff und einer bestehenden oralen Antikoagulation (OAK).
| Klinische Situation | Bevorzugte DAPT (zusätzlich zu Aspirin) | Bemerkung |
|---|---|---|
| STEMI mit PCI (keine OAK) | Prasugrel | Bei Alter ≥ 75 J. Blutungsrisiko abwägen (ggf. Ticagrelor/Clopidogrel). |
| NSTEMI/UAP mit PCI (keine OAK) | Prasugrel oder Ticagrelor | Prasugrel erst nach Kenntnis der Koronaranatomie geben. |
| ACS mit PCI (mit OAK) | Clopidogrel | OAK + Clopidogrel für bis zu 12 Monate fortführen. |
| Konservative Therapie (ohne PCI) | Ticagrelor | Clopidogrel bei hohem Blutungsrisiko erwägen. |
Sekundärprävention und medikamentöse Langzeittherapie
Alle Patienten sollten nach einem Myokardinfarkt folgende Medikamente zur Sekundärprävention erhalten:
- ACE-Hemmer: Sobald der Patient hämodynamisch stabil ist. Dosis schrittweise steigern und unbegrenzt fortführen. Bei Unverträglichkeit auf AT1-Rezeptorblocker (ARB) ausweichen.
- Beta-Blocker: So früh wie möglich beginnen. Bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) unbegrenzt fortführen. Bei normaler LVEF für 12 Monate erwägen; eine Fortführung darüber hinaus sollte individuell diskutiert werden.
- Statine: Gemäß den Leitlinien zur kardiovaskulären Risikoreduktion.
- Aldosteron-Antagonisten: Bei Herzinsuffizienz und reduzierter LVEF innerhalb von 3 bis 14 Tagen nach dem Infarkt beginnen.
Blutzuckermanagement
Bei Patienten mit Hyperglykämie nach einem ACS sollte der Blutzuckerspiegel unter 11,0 mmol/l gehalten werden, wobei Hypoglykämien strikt zu vermeiden sind. Eine routinemäßige intensive Insulintherapie wird nicht empfohlen.
Lebensstil und Rehabilitation
Allen Patienten sollte eine kardiologische Rehabilitation mit einem Trainingsprogramm angeboten werden. Ernährungstechnisch wird eine mediterrane Diät empfohlen. Die routinemäßige Einnahme von Omega-3-Fettsäure-Kapseln, Beta-Carotin oder antioxidativen Supplementen zur Prävention eines weiteren Infarkts wird nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie bei Patienten mit unklarem Brustschmerz keine duale Plättchenhemmung vor der definitiven Diagnose eines NSTEMI/UAP. Nutzen Sie den GRACE-Score konsequent, um Patienten mit einem Mortalitätsrisiko > 3,0 % zu identifizieren, die von einer Angiografie innerhalb von 72 Stunden profitieren.