Bipolare Störung: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Lithium ist die pharmakologische Therapie der ersten Wahl zur Langzeitbehandlung und Rezidivprophylaxe.
- •Strenge Indikationsstellung für Valproat: Kontraindiziert bei Personen unter 55 Jahren ohne Zweitmeinung und bei Frauen ohne Verhütungsprogramm.
- •Bei akuter Manie sollten Antidepressiva abgesetzt und ein Antipsychotikum (z.B. Haloperidol, Olanzapin) eingesetzt werden.
- •Die bipolare Depression wird primär mit psychologischen Interventionen sowie pharmakologisch mit Fluoxetin/Olanzapin oder Quetiapin behandelt.
- •Patienten unter Lithium-Therapie benötigen regelmäßige Kontrollen von Plasmaspiegel, Schilddrüsen- und Nierenfunktion sowie Calcium.
Hintergrund
Die bipolare Störung ist eine potenziell lebenslange Erkrankung, die durch Episoden von Manie oder Hypomanie sowie depressiven Phasen gekennzeichnet ist. Die Leitlinie umfasst Empfehlungen für Bipolar I, Bipolar II, gemischte affektive Störungen und Rapid Cycling. Rapid Cycling wird therapeutisch nicht anders behandelt als andere Formen der bipolaren Störung.
Diagnostik und Überweisung
In der Primärversorgung (Hausarztpraxis) sollten keine Fragebögen zur Diagnosefindung eingesetzt werden.
- Bei Verdacht auf Manie oder schwere Depression muss eine dringliche Überweisung an einen psychiatrischen Facharzt erfolgen.
- Die Diagnosestellung bei Kindern und Jugendlichen erfordert ein intensives, prospektives und longitudinales Monitoring durch Spezialisten.
Akuttherapie der Manie
Bei der Behandlung einer akuten Manie oder Hypomanie ist eine reizarme Umgebung wichtig. Wichtige Entscheidungen sollten auf die Zeit nach der Episode verschoben werden.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Basis | Antidepressiva absetzen | Gilt für Monotherapie und Kombinationstherapie |
| 1. Wahl | Antipsychotikum | Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon |
| 2. Wahl | Alternatives Antipsychotikum | Bei Unverträglichkeit oder Ineffektivität wechseln |
| 3. Wahl | Lithium additiv | Wenn Monotherapie in maximaler Dosis nicht ausreicht |
| 4. Wahl | Valproat additiv | Wenn Lithium ineffektiv oder ungeeignet ist |
Wichtig: Lamotrigin darf nicht zur Behandlung der Manie eingesetzt werden.
Akuttherapie der bipolaren Depression
Die Behandlung der bipolaren Depression ruht auf psychologischen und pharmakologischen Säulen.
| Therapiestufe | Behandlungsoption |
|---|---|
| Psychologisch | Spezifische kognitive Verhaltenstherapie (CBT), interpersonelle Therapie oder Paartherapie |
| Pharmakologisch 1. Wahl | Fluoxetin kombiniert mit Olanzapin ODER Quetiapin Monotherapie |
| Pharmakologisch 2. Wahl | Olanzapin Monotherapie ODER Lamotrigin Monotherapie |
Bei Patienten, die bereits Lithium einnehmen, sollte der Spiegel optimiert und ggf. Fluoxetin/Olanzapin oder Quetiapin ergänzt werden.
Langzeittherapie und Rezidivprophylaxe
Nach jeder akuten Episode sollte die Langzeitbehandlung besprochen werden.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Lithium | Effektivste Langzeittherapie |
| 2. Wahl | Antipsychotikum | Asenapin, Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon |
| 3. Wahl | Valproat + Antipsychotikum/Lithium | Nur unter strenger Beachtung der Warnhinweise |
Medikamentöses Monitoring
Regelmäßige Kontrollen sind essenziell für die Patientensicherheit.
| Medikament | Vor Therapiebeginn | Laufendes Monitoring |
|---|---|---|
| Lithium | Gewicht, Nierenwerte (inkl. Calcium, eGFR), Schilddrüse, Blutbild, ggf. EKG | Spiegelkontrolle (Ziel: 0,6-0,8 mmol/l), Nieren-/Schilddrüsenwerte alle 6 Monate |
| Antipsychotika | Gewicht, Puls, Blutdruck, Nüchternblutzucker/HbA1c, Lipide, ggf. EKG | Gewicht, Stoffwechselparameter, extrapyramidale Symptome |
| Valproat | Gewicht, Blutbild, Leberwerte | Blutbild und Leberwerte nach 6 Monaten, dann jährlich |
Besondere Warnhinweise zu Valproat (MHRA)
Die Leitlinie betont strenge Restriktionen für den Einsatz von Valproat:
- Unter 55 Jahren: Darf nicht erstmalig verschrieben werden, es sei denn, 2 Spezialisten dokumentieren unabhängig voneinander, dass keine andere Therapie wirksam/tolerabel ist.
- Frauen und Mädchen: Kontraindiziert im gebärfähigen Alter, außer es greift ein striktes Schwangerschaftsverhütungsprogramm.
- Männer: Empfehlung zur effektiven Kontrazeption während der Therapie und 3 Monate danach.
💡Praxis-Tipp
Überprüfen Sie bei Patienten unter Lithiumtherapie nach dem ersten Jahr mindestens alle 6 Monate den Plasmaspiegel, die Nieren- und Schilddrüsenfunktion sowie den Calciumwert. Bei älteren Patienten oder Interaktionsrisiko alle 3 Monate.