Bipolare Störung: Leitlinie zur Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Fragebögen zur Diagnostik der bipolaren Störung in der Primärversorgung werden nicht empfohlen.
- •Lithium ist die medikamentöse Therapie der ersten Wahl zur Langzeitbehandlung und Rückfallprävention.
- •Bei akuter Manie sollten Antidepressiva abgesetzt und Antipsychotika (z. B. Haloperidol, Olanzapin) eingesetzt werden.
- •Valproat unterliegt strengen Sicherheitsauflagen und darf bei Personen unter 55 Jahren nur nach Bestätigung durch zwei Spezialisten neu angesetzt werden.
- •Eine regelmäßige Überwachung der körperlichen Gesundheit (kardiovaskulär, metabolisch) ist essenziell.
Hintergrund
Die bipolare Störung ist eine potenziell lebenslange Erkrankung, die durch Episoden von Manie oder Hypomanie sowie depressive Episoden gekennzeichnet ist. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei etwa 1 % für Bipolar-I-Störungen und 0,4 % für Bipolar-II-Störungen. Die NICE-Leitlinie bietet umfassende Empfehlungen zur Diagnostik und zum Management über alle Altersgruppen hinweg.
Diagnostik und Primärversorgung
In der Primärversorgung sollte bei Patienten mit Depression gezielt nach früheren Phasen von Überaktivität oder enthemmtem Verhalten (Dauer ≥ 4 Tage) gefragt werden.
- Keine Fragebögen: Die Verwendung von Fragebögen zur Identifikation einer bipolaren Störung in der Primärversorgung wird nicht empfohlen.
- Dringliche Überweisung: Bei Verdacht auf Manie, schwere Depression oder bei Eigen-/Fremdgefährdung muss eine sofortige Überweisung an die Fachpsychiatrie erfolgen.
- Medikamentöse Einschränkungen: Hausärzte sollten weder Lithium noch Valproat zur Behandlung der bipolaren Störung neu ansetzen (Ausnahme: etablierte Shared-Care-Modelle).
Akuttherapie der Manie und Hypomanie
Bei der Behandlung einer akuten Manie ist eine reizarme Umgebung wichtig. Wichtige Entscheidungen sollten auf die Zeit nach der Genesung verschoben werden.
| Therapiestufe | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| Stufe 1 | Antidepressiva absetzen | Bei bestehender Monotherapie oder Kombinationstherapie mit Antidepressiva. |
| Stufe 2 | Antipsychotikum ansetzen | Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon (Auswahl nach Präferenz und Vorbehandlung). |
| Stufe 3 | Alternatives Antipsychotikum | Falls das erste Medikament ineffektiv ist oder schlecht vertragen wird. |
| Stufe 4 | Kombinationstherapie | Hinzunahme von Lithium (oder Valproat, falls Lithium ungeeignet ist). |
Hinweis: Lamotrigin wird zur Behandlung der akuten Manie nicht empfohlen.
Akuttherapie der Bipolaren Depression
Neben spezifischen psychologischen Interventionen (z. B. kognitive Verhaltenstherapie) erfolgt die medikamentöse Stufentherapie wie folgt:
| Behandlungsoption | Medikament | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Fluoxetin + Olanzapin ODER Quetiapin (Monotherapie) | Abhängig von Patientenpräferenz. |
| Alternative | Olanzapin (ohne Fluoxetin) ODER Lamotrigin | Falls 1. Wahl nicht gewünscht oder ineffektiv. |
| Bei Lithium-Therapie | Lithium-Dosis optimieren | Bei unzureichendem Spiegel Dosis erhöhen; sonst Kombination mit Fluoxetin/Olanzapin oder Quetiapin. |
Langzeittherapie und Phasenprophylaxe
Die Langzeitbehandlung zielt auf die Rückfallprävention ab und erfordert eine ausführliche Aufklärung des Patienten.
| Medikament | Stellenwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Lithium | 1. Wahl | Wirksamste Langzeittherapie. Erfordert regelmäßiges Monitoring. |
| Antipsychotika | 2. Wahl | Z. B. Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Asenapin (wenn Lithium ineffektiv oder ungeeignet). |
| Valproat | Reserve / Kombination | Strenge Indikationsstellung beachten (siehe MHRA-Warnungen). |
Überwachung und Monitoring
Die körperliche Gesundheit von Patienten mit bipolarer Störung muss mindestens jährlich kontrolliert werden (Gewicht, Blutdruck, Nüchternblutzucker/HbA1c, Lipide). Für spezifische Medikamente gelten folgende Vorgaben:
Lithium-Monitoring
- Zielspiegel: 0,6 bis 0,8 mmol/l (bei Neueinstellung).
- Spiegelkontrollen: Im ersten Jahr alle 3 Monate, danach alle 6 Monate (bei Risikopatienten weiterhin alle 3 Monate).
- Labor: Nierenfunktion (eGFR, Harnstoff, Elektrolyte) und Schilddrüsenfunktion alle 6 Monate kontrollieren.
- Interaktionen: Warnung vor rezeptfreien NSAR, da diese den Lithiumspiegel beeinflussen können.
Valproat: Strenge Sicherheitsauflagen (MHRA)
Die Leitlinie betont massive Einschränkungen für den Einsatz von Valproat:
- Unter 55 Jahren: Darf bei Personen (männlich oder weiblich) unter 55 Jahren nicht neu angesetzt werden, es sei denn, zwei Spezialisten dokumentieren unabhängig voneinander, dass es keine andere wirksame/tolerierte Alternative gibt.
- Frauen im gebärfähigen Alter: Darf nur unter einem strengen Schwangerschaftsverhütungsprogramm eingesetzt werden (hohes Risiko für fetale Fehlbildungen und neurologische Entwicklungsstörungen).
- Männer: Empfehlung zur konsequenten Verhütung während der Therapie und für 3 Monate nach Absetzen (mögliches Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen beim Kind).
Kinder und Jugendliche
Die Diagnose einer bipolaren Störung bei Kindern und Jugendlichen darf nur nach intensiver, prospektiver Längsschnittbeobachtung durch ein spezialisiertes multidisziplinäres Team (CAMHS) gestellt werden.
- Manie: Euphorie muss an den meisten Tagen für mindestens 7 Tage vorliegen. Reizbarkeit allein ist kein Kernkriterium.
- Therapie: Aripiprazol ist eine Option bei mittelschwerer bis schwerer Manie. Valproat darf nicht angeboten werden, außer es gibt keine andere wirksame Alternative.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Verordnung von Lithium auf regelmäßige Spiegelkontrollen (Ziel: 0,6-0,8 mmol/l) sowie die Überwachung von Nieren- und Schilddrüsenfunktion alle 6 Monate. Setzen Sie Valproat niemals unkritisch bei Frauen im gebärfähigen Alter oder Personen unter 55 Jahren ein.