Bipolare Störung: Leitlinie zur Diagnostik & Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Lithium ist das Medikament der ersten Wahl für die langfristige Phasenprophylaxe.
- •Bei akuter Manie sollten Antidepressiva abgesetzt und ein Antipsychotikum (z.B. Haloperidol, Olanzapin) eingesetzt werden.
- •Die medikamentöse Therapie der bipolaren Depression umfasst primär Fluoxetin in Kombination mit Olanzapin oder Quetiapin als Monotherapie.
- •Valproat unterliegt strengen Sicherheitsauflagen und darf bei Personen unter 55 Jahren nur in absoluten Ausnahmefällen neu verordnet werden.
- •Ein regelmäßiges Monitoring von Plasmaspiegeln (Lithium) sowie metabolischen und kardiovaskulären Parametern ist essenziell.
Hintergrund
Die bipolare Störung ist eine potenziell lebenslange Erkrankung, die durch Episoden von Manie oder Hypomanie sowie depressiven Phasen gekennzeichnet ist. Die NICE-Leitlinie CG185 liefert evidenzbasierte Empfehlungen für die Diagnostik, Akutbehandlung und Langzeittherapie bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen.
Diagnostik und Primärversorgung
Die Diagnosestellung und initiale Therapieplanung sollte in der fachärztlichen Sekundärversorgung erfolgen.
- Keine Fragebögen: In der Primärversorgung sollen keine Fragebögen zur Identifikation einer bipolaren Störung bei Erwachsenen, Kindern oder Jugendlichen verwendet werden.
- Überweisung: Bei Verdacht auf Manie oder schwere Depression sowie bei Eigen- oder Fremdgefährdung ist eine sofortige fachärztliche Überweisung indiziert.
- Medikation: Lithium und Valproat dürfen in der Primärversorgung nicht neu angesetzt werden (Ausnahme: Lithium im Rahmen von Shared-Care-Vereinbarungen).
Akuttherapie der Manie
Bei der Entwicklung einer Manie oder Hypomanie ist schnelles Handeln erforderlich. Reizreduzierende Umgebungen sollten gefördert werden.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Antidepressiva absetzen | Unabhängig davon, ob das Antidepressivum als Monotherapie oder in Kombination eingenommen wird. |
| 2 | Antipsychotikum (Monotherapie) | Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon anbieten. |
| 3 | Alternatives Antipsychotikum | Bei Unverträglichkeit oder Ineffektivität der Maximaldosis auf ein anderes Präparat der Stufe 2 wechseln. |
| 4 | Lithium add-on | Wenn Antipsychotika allein nicht ausreichend wirken. |
| 5 | Valproat add-on | Wenn Lithium ineffektiv oder ungeeignet ist (Sicherheitswarnungen beachten!). |
Akuttherapie der bipolaren Depression
Die Behandlung der bipolaren Depression erfordert eine sorgfältige Abwägung, um einen Switch in die Manie zu vermeiden.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Psychologische Intervention | Spezifisch für bipolare Störungen entwickelte Therapie (z.B. KVT). |
| 2 | Medikamentöse First-Line | Fluoxetin kombiniert mit Olanzapin ODER Quetiapin (Monotherapie). |
| 3 | Alternativen | Bei Präferenz: Olanzapin (Monotherapie) oder Lamotrigin. |
| 4 | Bei bestehender Lithium-Therapie | Lithium-Spiegel optimieren, dann Fluoxetin+Olanzapin oder Quetiapin ergänzen. |
Langzeittherapie und Phasenprophylaxe
Nach jeder akuten Episode sollte die Langzeitbehandlung zur Rückfallprävention besprochen werden.
- Erste Wahl: Lithium ist die effektivste medikamentöse Langzeittherapie.
- Zweite Wahl: Wenn Lithium ineffektiv oder ungeeignet ist, sollte ein Antipsychotikum (z.B. Asenapin, Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon) erwogen werden.
- Dritte Wahl: Kombination aus Valproat und einem Antipsychotikum oder Lithium.
Medikamentöses Monitoring
Ein strukturiertes Monitoring ist zur Vermeidung von Toxizität und metabolischen Entgleisungen zwingend erforderlich.
| Medikament | Parameter | Intervall |
|---|---|---|
| Lithium | Plasmaspiegel (Ziel: 0,6-0,8 mmol/l) | 1 Woche nach Start/Dosisänderung, dann wöchentlich bis stabil. Danach alle 3 Monate (im 1. Jahr), später alle 3-6 Monate. |
| Lithium | Nierenfunktion (eGFR, Harnstoff), Schilddrüse, Calcium, Gewicht | Alle 6 Monate. |
| Valproat | Leberwerte, Blutbild, Gewicht/BMI | Vor Start, nach 6 Monaten, dann jährlich. |
| Antipsychotika | Gewicht, Puls, Blutdruck, Nüchternblutzucker/HbA1c, Lipide | Vor Start, nach 12 Wochen, dann regelmäßig. |
Besondere Warnhinweise: Valproat (MHRA)
Die Verordnung von Valproat unterliegt massiven Einschränkungen aufgrund von Teratogenität und neurodevelopmentalen Risiken:
- Unter 55 Jahren: Darf bei Personen (männlich und weiblich) unter 55 Jahren nicht neu angesetzt werden, es sei denn, 2 Spezialisten stimmen unabhängig zu, dass keine andere Option besteht.
- Frauen und Mädchen: Strenge Indikation, Schwangerschaftsverhütungsprogramm zwingend erforderlich. Valproat ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.
- Männer: Effektive Kontrazeption (Kondome plus Verhütung der Partnerin) während der Therapie und für 3 Monate nach dem Absetzen empfohlen.
Kinder und Jugendliche
Die Diagnose bei Kindern und Jugendlichen erfordert ein intensives, longitudinales Monitoring durch spezialisierte Teams (CAMHS).
- Manie: Aripiprazol wird als Option für mittelschwere bis schwere manische Episoden empfohlen.
- Depression: Strukturierte psychologische Intervention (KVT oder IPT) für mindestens 3 Monate. Medikamente nur bei mittelschwerer bis schwerer Ausprägung erwägen.
- Valproat: Darf Jugendlichen nicht angeboten werden, es sei denn, es gibt keine andere wirksame und tolerierte Behandlung.
💡Praxis-Tipp
Überprüfen Sie bei Patienten unter Lithiumtherapie den Plasmaspiegel nach der Einstellung alle 3 bis 6 Monate und kontrollieren Sie halbjährlich Nieren- und Schilddrüsenparameter. Setzen Sie Antidepressiva bei Auftreten einer akuten Manie umgehend ab.