Psychose & Schizophrenie: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Antipsychotika sollten bei erhöhtem Psychose-Risiko nicht präventiv eingesetzt werden; empfohlen wird stattdessen kognitive Verhaltenstherapie (CBT).
- •Die Erstlinientherapie der Erstepisode besteht aus einer Kombination von oralen Antipsychotika und psychologischen Interventionen.
- •Vor und während der Gabe von Antipsychotika ist ein strenges, strukturiertes Monitoring von Gewicht, Herz-Kreislauf- und Stoffwechselparametern erforderlich.
- •Bei unzureichendem Ansprechen auf zwei verschiedene Antipsychotika (davon ein Nicht-Clozapin-Atypikum) ist der Einsatz von Clozapin indiziert.
Hintergrund
Psychosen und Schizophrenie sind schwere psychiatrische Erkrankungen, die durch positive Symptome (wie Halluzinationen und Wahnvorstellungen) sowie negative Symptome (wie emotionale Apathie und sozialer Rückzug) gekennzeichnet sind. Die NICE-Leitlinie legt großen Wert auf eine frühzeitige Intervention, die körperliche Gesundheit der Patienten und die Förderung der langfristigen Genesung (Recovery).
Prävention und Risikostadien
Personen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Psychose (z. B. bei transienten psychotischen Symptomen oder erstgradigen Verwandten mit Psychose) sollten umgehend an spezialisierte Zentren überwiesen werden.
- Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) (mit oder ohne Familienintervention) ist die Maßnahme der Wahl.
- Keine Antipsychotika: Antipsychotika dürfen nicht mit dem Ziel der Prävention oder Risikominderung einer Psychose eingesetzt werden.
Erstepisode einer Psychose
Patienten mit einer Erstepisode sollten ohne Verzögerung durch spezialisierte Früherkennungszentren (Early Intervention in Psychosis Services) beurteilt werden.
- In der Primärversorgung (Hausarztpraxis) dürfen Antipsychotika bei einer Erstepisode nur in Rücksprache mit einem Facharzt für Psychiatrie angesetzt werden.
- Die Standardtherapie besteht aus der Kombination von oralen Antipsychotika und psychologischen Interventionen (CBT und Familienintervention).
Antipsychotische Therapie und Monitoring
Die Wahl des Antipsychotikums muss als gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision Making) unter Aufklärung über metabolische, extrapyramidale, kardiovaskuläre und hormonelle Nebenwirkungen erfolgen. Jede Einstellung ist als individueller therapeutischer Versuch zu werten.
| Phase | Maßnahmen und Parameter | Bemerkung |
|---|---|---|
| Baseline (vor Start) | Gewicht, Bauchumfang, Puls, Blutdruck, Nüchternblutzucker/HbA1c, Lipide, Prolaktin, Ernährungsstatus | EKG nur bei spezifischem Risiko, stationärer Aufnahme oder laut Fachinformation |
| Titrationsphase | Wöchentliche Gewichtskontrolle (Woche 1-6), Erfassung von Nebenwirkungen und Ansprechen | Start mit niedriger Dosis, langsame Auftitration. Trial für 4 bis 6 Wochen in optimaler Dosis |
| Woche 12 & Jährlich | Gewicht, Bauchumfang (jährlich), Puls, Blutdruck, Nüchternblutzucker/HbA1c, Lipide | Übergang des Monitorings in die Primärversorgung nach 12 Monaten (bei Stabilität) möglich |
Psychologische Interventionen
Psychologische Therapien sind ein zentraler Pfeiler der Behandlung und sollten von kompetenten, supervidierten Therapeuten durchgeführt werden.
| Therapieform | Umfang | Indikation und Ziel |
|---|---|---|
| Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) | Mindestens 16 geplante Einzelsitzungen | Erstepisode, akute Exazerbation, Förderung der Recovery |
| Familienintervention | 3 bis 12 Monate (mind. 10 Sitzungen) | Einbezug der Familie, Problemlösung, Krisenmanagement |
| Kunsttherapie | Gruppenformat | Insbesondere zur Linderung von Negativsymptomen |
Akute Exazerbation und Krisenintervention
Bei akuten Krisen sollten primär ambulante Kriseninterventionsteams (Crisis Resolution and Home Treatment Teams) als erste Anlaufstelle dienen, um stationäre Aufnahmen möglichst zu vermeiden.
- Therapie der Wahl ist die erneute Gabe oder Anpassung von oralen Antipsychotika kombiniert mit CBT und Familienintervention.
- Bei Eigen- oder Fremdgefährdung kann eine medikamentöse Ruhigstellung (Rapid Tranquillisation) notwendig sein. Nach der Maßnahme muss dem Patienten die Möglichkeit gegeben werden, das Erlebnis zu besprechen.
Therapieresistenz und Stufenschema
Wenn die Erkrankung nicht ausreichend auf die Therapie anspricht, muss zunächst die Diagnose, die Adhärenz und der mögliche Substanzkonsum überprüft werden.
| Stufe | Therapie | Kriterium für nächste Stufe |
|---|---|---|
| 1 | Erstes Antipsychotikum + CBT | Unzureichendes Ansprechen nach 4-6 Wochen in optimaler Dosis |
| 2 | Zweites Antipsychotikum | Unzureichendes Ansprechen (mind. eines der beiden Medikamente muss ein Nicht-Clozapin-SGA sein) |
| 3 | Clozapin | Unzureichendes Ansprechen auf optimierte Clozapin-Dosis |
| 4 | Clozapin + 2. Antipsychotikum | Augmentation für 8 bis 10 Wochen testen |
Körperliche Gesundheit und Lebensstil
Patienten mit Psychosen haben ein hohes Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Erkrankungen.
- Es sollten kombinierte Programme für gesunde Ernährung und körperliche Aktivität angeboten werden.
- Rauchentwöhnung: Unterstützung anbieten. Achtung: Bupropion ist bei Psychosen kontraindiziert. Bei Vareniclin besteht ein erhöhtes Risiko für neuropsychiatrische Symptome (enges Monitoring in den ersten 2-3 Wochen).
💡Praxis-Tipp
Beachten Sie bei der Rauchentwöhnung Ihrer Patienten zwingend pharmakokinetische Interaktionen: Ein Rauchstopp reduziert den Metabolismus von Clozapin und Olanzapin signifikant, was zu toxischen Spiegeln führen kann. Passen Sie die Dosis entsprechend an.