Psychose und Schizophrenie: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Antipsychotika dürfen nicht zur Prävention bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko eingesetzt werden.
- •Die Basistherapie der Erstepisode besteht aus einer Kombination von oralen Antipsychotika und psychologischen Interventionen (CBT, Familienintervention).
- •Ein therapeutischer Versuch mit einem Antipsychotikum sollte in optimaler Dosierung über 4 bis 6 Wochen erfolgen.
- •Vor und während der Antipsychotika-Gabe ist ein strukturiertes Monitoring von metabolischen und kardiovaskulären Parametern zwingend erforderlich.
- •Clozapin ist indiziert, wenn mindestens zwei verschiedene Antipsychotika (darunter ein Nicht-Clozapin-SGA) keine ausreichende Wirkung zeigten.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie umfasst die Behandlung und das Management von Psychosen und Schizophrenie bei Erwachsenen (ab 18 Jahren). Der Begriff "Psychose" schließt hier Schizophrenie, schizoaffektive Störungen, schizophreniforme Störungen und wahnhafte Störungen ein. Affektive Psychosen (wie bipolare Störungen oder psychotische Depressionen) werden in dieser Leitlinie nicht behandelt.
Prävention und Risikopatienten
Personen mit erhöhtem Psychoserisiko (z. B. durch transiente psychotische Symptome oder erstgradige Verwandte mit Schizophrenie in Kombination mit Funktionsverlust) sollten umgehend an spezialisierte Frühinterventionsdienste überwiesen werden.
- Empfohlen: Individuelle kognitive Verhaltenstherapie (CBT), ggf. mit Familienintervention.
- Kontraindiziert: Es dürfen keine Antipsychotika zur Prävention oder bei erhöhtem Risiko verordnet werden.
Diagnostik und Erstepisode
Die Beurteilung einer Erstepisode erfordert ein umfassendes multidisziplinäres Assessment (psychiatrisch, medizinisch, psychosozial).
- Ein routinemäßiges strukturelles Neuroimaging wird nicht als Teil der Initialdiagnostik empfohlen.
- Antipsychotika sollten bei einer Erstepisode in der Primärversorgung nicht ohne Rücksprache mit einem Psychiater begonnen werden.
Therapie der Erstepisode
Die Behandlung sollte stets mehrgleisig erfolgen:
- Orale Antipsychotika
- Psychologische Interventionen (CBT und Familienintervention)
Wenn Patienten psychologische Interventionen als Monotherapie wünschen, sollte ein Zeitrahmen (max. 1 Monat) vereinbart werden, um die Behandlungsoptionen (inkl. Antipsychotika) neu zu bewerten.
Antipsychotika: Anwendung und Monitoring
Die Wahl des Antipsychotikums erfolgt gemeinsam mit dem Patienten unter Abwägung der Nebenwirkungsprofile (metabolisch, extrapyramidal, kardiovaskulär, hormonell).
- Dosierung: Mit einer Dosis am unteren Ende des zugelassenen Bereichs beginnen und langsam auftitrieren.
- Dauer: Ein Behandlungsversuch sollte in optimaler Dosierung über 4 bis 6 Wochen erfolgen.
- Vermeiden: Keine "Loading Dose" (schnelle Neuroleptisierung) und keine reguläre Kombinationstherapie von Antipsychotika (außer kurzzeitig bei Umstellung).
EKG-Indikationen vor Therapiebeginn
Ein EKG sollte vor Beginn angeboten werden, wenn:
- es in der Fachinformation (SPC) gefordert wird
- ein spezifisches kardiovaskuläres Risiko besteht
- eine persönliche Anamnese für Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorliegt
- der Patient stationär aufgenommen wird
Monitoring-Schema unter Antipsychotika
| Parameter | Vor Therapiebeginn | Woche 1-6 | Woche 12 | Nach 1 Jahr | Jährlich |
|---|---|---|---|---|---|
| Gewicht | Ja | Wöchentlich | Ja | Ja | Ja |
| Bauchumfang | Ja | - | - | - | Ja |
| Puls & Blutdruck | Ja | - | Ja | Ja | Ja |
| Nüchternblutzucker / HbA1c | Ja | - | Ja | Ja | Ja |
| Lipidprofil | Ja | - | Ja | Ja | Ja |
Psychologische Interventionen
Psychologische Verfahren sind ein zentraler Baustein der Therapie und sollten nach manualisierten Standards durchgeführt werden.
| Intervention | Umfang / Dauer | Zielgruppe / Indikation |
|---|---|---|
| Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) | Mindestens 16 geplante Sitzungen (1:1) | Alle Patienten mit Psychose/Schizophrenie (akut und zur Rezidivprophylaxe) |
| Familienintervention | Mindestens 10 Sitzungen über 3-12 Monate | Familien/Angehörige in engem Kontakt mit dem Patienten |
| Kunsttherapien | Gruppenbasiert, durch registrierte Therapeuten | Insbesondere zur Linderung von Negativsymptomen |
Therapieresistenz und Clozapin
Bei unzureichendem Ansprechen auf die Therapie ist ein strukturiertes Vorgehen erforderlich:
| Stufe | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Reevaluation | Diagnose, Adhärenz und Substanzkonsum prüfen | Sicherstellen, dass Dosis und Dauer der bisherigen Therapie adäquat waren. |
| 2. Clozapin | Monotherapie mit Clozapin | Indiziert nach sequenziellem Einsatz von mind. 2 verschiedenen Antipsychotika (davon mind. 1 Nicht-Clozapin-SGA). |
| 3. Augmentation | Zweites Antipsychotikum zu Clozapin | Nur bei unzureichendem Ansprechen auf optimierte Clozapin-Dosis. Versuch über 8-10 Wochen. |
Akute Exazerbation und Krisenintervention
Bei akuten Episoden sollten primär Kriseninterventionsteams (Crisis resolution and home treatment teams) als erste Anlaufstelle in der Gemeinde eingesetzt werden, um stationäre Aufnahmen zu vermeiden oder zu verkürzen. Bei Eigen- oder Fremdgefährdung kann eine Akutsedierung (Rapid Tranquillisation) erforderlich sein, die nach den entsprechenden Leitlinien für Gewalt und Aggression durchzuführen ist.
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie den Einsatz von Antipsychotika zur reinen Prävention bei Risikopatienten. Setzen Sie stattdessen auf kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und ein engmaschiges metabolisches Monitoring bei allen Patienten unter Antipsychotika.