Akute Nierenschädigung (AKI): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose einer AKI erfolgt bei einem Kreatinin-Anstieg von ≥ 26 µmol/l in 48h, ≥ 50 % in 7 Tagen oder einer Oligurie (< 0,5 ml/kg/h).
- •Bei Kontrastmittelgabe besteht ein erhöhtes Risiko für eine AKI insbesondere bei einer eGFR < 30 ml/min/1.73 m2.
- •Schleifendiuretika sind nicht routinemäßig zur AKI-Therapie indiziert, sondern nur bei Volumenüberladung.
- •Bei Verdacht auf Pyonephrose muss innerhalb von 6 Stunden ein Ultraschall der Harnwege erfolgen.
Hintergrund
Die akute Nierenschädigung (AKI) betrifft einen signifikanten Anteil akut erkrankter Patienten und ist mit einer hohen Mortalität assoziiert. Die NICE-Leitlinie fokussiert sich auf die frühzeitige Erkennung, Prävention und das Management durch Nicht-Spezialisten, um Komplikationen zu reduzieren.
Risikofaktoren und Prävention
Bei akut erkrankten Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen muss das Risiko einer AKI evaluiert werden. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:
- Chronische Nierenerkrankung (CKD), insbesondere bei eGFR < 60 ml/min/1.73 m2
- Herzinsuffizienz, Lebererkrankungen oder Diabetes
- Hypovolämie oder Sepsis
- Einnahme nephrotoxischer Medikamente in der letzten Woche (z. B. NSAR, Aminoglykoside, ACE-Hemmer, Sartane, Diuretika)
- Oligurie (< 0,5 ml/kg/h)
- Urologische Obstruktionen
Präventive Maßnahmen: Bei Patienten mit hohem Risiko (z. B. bei Diarrhö, Erbrechen oder Sepsis) sollte ein temporäres Absetzen von ACE-Hemmern und Sartanen erwogen werden, bis sich der klinische Zustand stabilisiert hat.
Diagnostik und Kriterien
Die Diagnose der AKI erfolgt basierend auf den (p)RIFLE-, AKIN- oder KDIGO-Kriterien. Eines der folgenden Kriterien muss erfüllt sein:
| Parameter | Diagnosekriterium |
|---|---|
| Serum-Kreatinin | Anstieg um ≥ 26 µmol/l innerhalb von 48 Stunden |
| Serum-Kreatinin | Anstieg um ≥ 50 % (bekannt oder vermutet) innerhalb der letzten 7 Tage |
| Urinausscheidung | < 0,5 ml/kg/h für > 6 Stunden (Erwachsene) bzw. > 8 Stunden (Kinder) |
| eGFR (nur Kinder) | Abfall um ≥ 25 % innerhalb der letzten 7 Tage |
Sobald eine AKI vermutet wird, ist eine Urinstreifentestung (Blut, Protein, Leukozyten, Nitrit, Glukose) durchzuführen.
Kontrastmittel-assoziierte AKI
Der Einsatz von jodhaltigen Kontrastmitteln erfordert eine Nutzen-Risiko-Abwägung. Ein erhöhtes Risiko besteht insbesondere bei einer eGFR < 30 ml/min/1.73 m2.
| Situation | Empfehlung |
|---|---|
| Notfall | Kontrastmittelgabe nicht verzögern, falls klinisch signifikant |
| Elektiv (Outpatient) | eGFR der letzten 6 Monate nutzen, falls Patient klinisch stabil ist |
| Prävention (Standard) | Orale Hydratation vor und nach der Prozedur fördern |
| Prävention (Hochrisiko-Inpatient) | Intravenöse Volumengabe (isotonisches Natriumbikarbonat oder 0,9 % NaCl) erwägen |
Hinweis: Zu den Hochrisiko-Patienten zählen Personen mit eGFR < 30, Nierentransplantat, großen Kontrastmittelmengen oder intraarterieller Gabe mit First-Pass-Nierenexposition.
Bildgebung (Ultraschall)
Ein routinemäßiger Ultraschall der Harnwege ist nicht indiziert, wenn die Ursache der AKI bekannt ist.
| Indikation | Zeitfenster für Ultraschall |
|---|---|
| Verdacht auf Pyonephrose | Sofort (innerhalb von 6 Stunden) |
| Unklare Ursache oder Obstruktionsrisiko | Dringlich (innerhalb von 24 Stunden) |
Therapie und Management
Die medikamentöse Therapie der AKI beinhaltet keinen routinemäßigen Einsatz von Schleifendiuretika oder niedrig dosiertem Dopamin. Schleifendiuretika sind nur zur Behandlung einer Volumenüberladung oder von Ödemen indiziert.
Bei urologischen Obstruktionen muss eine sofortige Überweisung an die Urologie erfolgen. Eine Entlastung (Nephrostomie oder Stent) sollte innerhalb von 12 Stunden nach Diagnose durchgeführt werden.
Indikationen zur Nierenersatztherapie (RRT)
Eine sofortige Überweisung zur Nierenersatztherapie ist erforderlich, wenn folgende Komplikationen nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen:
- Hyperkaliämie
- Metabolische Azidose
- Symptome oder Komplikationen einer Urämie (z. B. Perikarditis, Enzephalopathie)
- Volumenüberladung
- Lungenödem
Chronische Nierenerkrankung (CKD) Stadien
Zur Einordnung der vorbestehenden Nierenfunktion nutzt die Leitlinie folgende Klassifikation:
| Stadium | eGFR (ml/min/1.73 m2) | Beschreibung |
|---|---|---|
| 1 | ≥ 90 | Nierenschaden, normale oder erhöhte GFR |
| 2 | 60 - 89 | Nierenschaden, leicht reduzierte GFR |
| 3A | 45 - 59 | Moderat reduzierte GFR |
| 3B | 30 - 44 | Moderat reduzierte GFR |
| 4 | 15 - 29 | Schwer reduzierte GFR |
| 5 | < 15 | Terminales Nierenversagen |
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei elektiven Kontrastmitteluntersuchungen eGFR-Werte aus den letzten 6 Monaten, sofern der Patient klinisch stabil ist, um unnötige Verzögerungen zu vermeiden. Setzen Sie ACE-Hemmer und Sartane bei akuter Dehydratation temporär ab.