Chronische Nierenerkrankung (CKD): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Zur Quantifizierung einer Proteinurie wird die Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Urin gegenüber der Protein-Kreatinin-Ratio (PCR) bevorzugt.
- •Die Klassifikation der CKD erfolgt kombiniert nach GFR-Kategorien (G1-G5) und ACR-Kategorien (A1-A3).
- •Das Blutdruckziel liegt bei CKD und ACR <70 mg/mmol bei <140/90 mmHg, bei einer ACR ≥70 mg/mmol bei <130/80 mmHg.
- •Eine renale Anämie sollte ab einem Hb-Wert ≤110 g/l abgeklärt werden; der Ziel-Hb unter ESA-Therapie liegt bei 100-120 g/l.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG203 definiert die Standards für Diagnostik, Klassifikation und Management der chronischen Nierenerkrankung (CKD) bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen. Ziel ist es, die Progression der Erkrankung zu verlangsamen und Komplikationen wie kardiovaskuläre Ereignisse oder renale Anämie frühzeitig zu behandeln.
Diagnostik und Klassifikation
Die Basis der CKD-Diagnostik bilden die Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und die Quantifizierung der Proteinurie.
- eGFR-Bestimmung: Nutzung der CKD-EPI-Kreatinin-Gleichung. Patienten sollten 12 Stunden vor der Blutentnahme kein Fleisch konsumieren.
- Proteinurie: Für die initiale Detektion wird die Urin-ACR (Albumin-Kreatinin-Ratio) gegenüber der PCR bevorzugt. Eine bestätigte ACR ≥3 mg/mmol gilt als klinisch signifikant.
Die Klassifikation der CKD erfolgt durch die Kombination von GFR- und ACR-Kategorien:
| GFR-Kategorie | eGFR (ml/min/1.73 m2) | Beschreibung |
|---|---|---|
| G1 | ≥90 | Normal und hoch |
| G2 | 60-89 | Mild vermindert |
| G3a | 45-59 | Mild bis moderat vermindert |
| G3b | 30-44 | Moderat bis schwer vermindert |
| G4 | 15-29 | Schwer vermindert |
| G5 | <15 | Nierenversagen |
| ACR-Kategorie | ACR (mg/mmol) | Beschreibung |
|---|---|---|
| A1 | <3 | Normal bis mild erhöht |
| A2 | 3-30 | Moderat erhöht |
| A3 | >30 | Schwer erhöht |
Überweisungskriterien
Erwachsene Patienten sollten unter anderem bei folgenden Kriterien an einen Nephrologen überwiesen werden:
- 5-Jahres-Risiko >5% für ein Nierenersatzverfahren (berechnet mit der 4-Variablen-Kidney-Failure-Risk-Equation).
- ACR ≥70 mg/mmol (außer bei bekanntem, adäquat behandeltem Diabetes).
- ACR >30 mg/mmol in Kombination mit Hämaturie.
- Anhaltender eGFR-Abfall (≥25% und Kategoriewechsel innerhalb von 12 Monaten oder ≥15 ml/min/1.73 m2 pro Jahr).
- Schlecht eingestellter Blutdruck trotz ≥4 Antihypertensiva in therapeutischer Dosis.
Pharmakotherapie und Blutdruckziele
Die Blutdruckeinstellung richtet sich nach dem Ausmaß der Proteinurie:
| Patientenprofil | Systolisches Ziel | Diastolisches Ziel |
|---|---|---|
| CKD + ACR <70 mg/mmol | <140 mmHg | <90 mmHg |
| CKD + ACR ≥70 mg/mmol | <130 mmHg | <80 mmHg |
RAAS-Blockade: Ein ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) sollte bis zur höchsten tolerierten Dosis titriert werden bei:
- CKD + Hypertonie + ACR >30 mg/mmol
- CKD + Diabetes + ACR ≥3 mg/mmol
- CKD ohne Diabetes + ACR ≥70 mg/mmol
Wichtig: Eine Kombination verschiedener RAAS-Inhibitoren wird nicht empfohlen. Vor Beginn und 1-2 Wochen nach jeder Dosissteigerung müssen Serum-Kalium und eGFR kontrolliert werden.
Management der renalen Anämie
Eine Anämie sollte bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen mit CKD abgeklärt werden, wenn der Hb-Wert auf ≤110 g/l fällt oder anämiespezifische Symptome auftreten.
- Eisenstatus: Regelmäßige Kontrolle (alle 1-3 Monate). Ziel ist eine Transferrinsättigung >20% und ein Serum-Ferritin >100 µg/l. Das Serum-Ferritin sollte 800 µg/l nicht überschreiten.
- ESA-Therapie (Erythropoiesis-Stimulating Agents): Niemals bei absolutem Eisenmangel ohne gleichzeitige Eisentherapie starten. Der aspirative Hb-Zielbereich liegt bei 100-120 g/l. Eine routinemäßige Korrektur auf Normalwerte wird aufgrund erhöhter kardiovaskulärer Risiken nicht empfohlen.
Hyperphosphatämie (CKD Stadium 4-5)
Vor dem Einsatz von Phosphatbindern sollten Diät und (falls zutreffend) Dialyse optimiert werden.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Calciumacetat | Zur Kontrolle des Serumphosphats bei Erwachsenen |
| 2. Wahl | Sevelamercarbonat | Wenn Calciumacetat kontraindiziert (z.B. Hyperkalzämie) oder nicht toleriert wird |
| Alternative | Sucroferric Oxyhydroxide / Calciumcarbonat | Wenn 1. und 2. Wahl nicht einsetzbar sind |
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie Serum-Kalium und eGFR vor Beginn einer RAAS-Blockade sowie 1-2 Wochen nach jedem Dosisanstieg. Setzen Sie die Therapie ab, wenn das Kalium auf ≥6,0 mmol/l steigt.