KDIGO-Leitlinie 2023: Akute Nierenschädigung (AKI & AKD)
📋Auf einen Blick
- •Die akute Nierenerkrankung (AKD) umfasst Nierenfunktionsstörungen von unter 3 Monaten; die akute Nierenschädigung (AKI) ist eine Subkategorie mit Beginn innerhalb von 7 Tagen.
- •Die Diagnose basiert auf Serumkreatinin und Urinausscheidung, wird aber zunehmend durch neue Biomarker (z.B. NGAL, KIM-1, Cystatin C) ergänzt.
- •Prävention und Therapie fokussieren sich auf ein individualisiertes Flüssigkeitsmanagement und die Vermeidung von Nephrotoxinen.
- •Eine strukturierte Nachsorge sollte 3 Monate nach einem AKI-Ereignis erfolgen, um den Übergang in eine chronische Nierenerkrankung (CKD) zu erkennen.
Hintergrund
Die akute Nierenerkrankung (AKD) und die akute Nierenschädigung (AKI) sind häufige klinische Syndrome mit hoher Morbidität und Mortalität. Die Inzidenz liegt bei 114 bis 174 Fällen pro 10.000 Personenjahre. Sie treten oft bei Patienten mit multiplen chronischen Erkrankungen auf und erhöhen das Risiko für die Entwicklung und Progression einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) sowie für kardiovaskuläre Ereignisse.
Definition und Klassifikation
| Syndrom | Zeitfenster | Definition / Kriterien |
|---|---|---|
| AKD | < 3 Monate | Strukturelle oder funktionelle Nierenanomalien |
| AKI | < 7 Tage | Subkategorie der AKD; Anstieg des Serumkreatinins (SCr) oder Abfall der Urinausscheidung (innerhalb von 48h bis 7 Tagen) |
Die Diagnostik stützt sich primär auf das Serumkreatinin (SCr) und die Urinausscheidung. Da SCr Limitationen aufweist (z.B. bei Sepsis, Leberdysfunktion, Schwangerschaft oder veränderter Körperzusammensetzung), werden zunehmend alternative Biomarker zur Risikostratifizierung und Phänotypisierung herangezogen:
| Biomarker-Typ | Beispiele |
|---|---|
| Funktionell | Cystatin C, Proenkephalin, kinetische eGFR |
| Stress/Schaden | NGAL, KIM-1, IL-18, L-FABP, IGFBP7, TIMP-2 |
Prävention und Management
Das Management zielt auf die Vermeidung weiterer Nierenschäden ab. Wichtige Säulen der Therapie und Prävention sind:
- Flüssigkeitsmanagement: Einsatz von Kristalloiden (z.B. 0,9% NaCl vs. balancierte Lösungen). Die Volumengabe muss individualisiert erfolgen (z.B. mittels Point-of-Care-Ultraschall [POCUS]), um sowohl Volumendepletion als auch eine pathologische Flüssigkeitsüberladung zu vermeiden.
- Hämodynamik: Überwachung von Blutdruck und Nierenperfusion, ggf. zielgerichteter Einsatz von Vasopressoren.
- Nephrotoxine: Vermeidung oder Dosisanpassung nephrotoxischer Medikamente (z.B. NSAR, Protonenpumpeninhibitoren, iodhaltiges Kontrastmittel, spezifische Antibiotika).
- Medikamenten-Stewardship: Pausieren bestimmter Medikamente bei akuter Krankheit ("Sick Day Guidance") und Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion oder während einer Nierenersatztherapie.
Nierenersatztherapie (KRT)
Bei schwerer AKI kann eine Nierenersatztherapie indiziert sein. Die Leitlinie adressiert folgende Kernaspekte:
| Aspekt | Optionen / Bemerkung |
|---|---|
| Modalitäten | Kontinuierliche KRT (CKRT), intermittierende Hämodialyse (IHD), prolongierte intermittierende KRT (PIKRT) oder akute Peritonealdialyse (PD) |
| Antikoagulation | Regionale Citratantikoagulation, unfraktioniertes/niedermolekulares Heparin; bei HIT: Argatroban, Fondaparinux, Danaparoid |
| Deeskalation | Regelmäßige Überprüfung der Indikation zur Beendigung der KRT oder Transition in eine chronische Erhaltungstherapie |
Nachsorge
Patienten mit AKI haben ein erhöhtes Langzeitrisiko für Mortalität, erneute Hospitalisierungen und CKD-Progression.
- Zeitpunkt: Eine Reevaluation sollte 3 Monate nach dem AKI-Ereignis erfolgen.
- Ziel: Erfassung von Nierenerholung, persistierender AKD oder dem Übergang in eine CKD, um frühzeitig sekundärpräventive Maßnahmen einzuleiten.
💡Praxis-Tipp
Planen Sie bei jedem Patienten mit überstandener AKI eine routinemäßige Nierenfunktionskontrolle nach 3 Monaten ein, um den Übergang in eine chronische Nierenerkrankung (CKD) rechtzeitig zu erkennen und nephrotoxische Dauermedikationen zu reevaluieren.