Akute Nierenschädigung (AKI): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der AKI erfolgt nach KDIGO/AKIN-Kriterien (z.B. Kreatinin-Anstieg ≥26 µmol/l in 48h oder Urinausscheidung <0,5 ml/kg/h für >6h).
- •Bei elektiven Kontrastmittel-Gaben reicht bei stabilen Patienten oft ein eGFR-Wert der letzten 6 Monate; ein hohes Risiko besteht bei eGFR <30 ml/min/1.73 m².
- •Schleifendiuretika sollen nicht routinemäßig zur AKI-Therapie, sondern nur bei Volumenüberladung eingesetzt werden.
- •Eine sofortige Überweisung zur Nierenersatztherapie ist bei refraktärer Hyperkaliämie, metabolischer Azidose oder Lungenödem indiziert.
Hintergrund
Die akute Nierenschädigung (AKI) ist eine häufige und potenziell lebensbedrohliche Komplikation, insbesondere bei hospitalisierten Patienten. Die NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Prävention, frühzeitigen Erkennung und Behandlung der AKI bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen.
Risikofaktoren und Screening
Bei akuter Erkrankung muss eine AKI durch Messung des Serumkreatinins (im Vergleich zum Ausgangswert) untersucht werden, wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen.
| Risikofaktoren bei Erwachsenen | Spezifische Risikofaktoren bei Kindern/Jugendlichen |
|---|---|
| Chronische Nierenerkrankung (CKD), bes. eGFR <60 ml/min/1.73 m² | Schwere Diarrhö (besonders blutig) |
| Herzinsuffizienz, Lebererkrankung, Diabetes mellitus | Symptome einer Nephritis (Ödeme, Hämaturie) |
| Alter ≥65 Jahre | Hämatologische Malignome |
| Hypovolämie oder Sepsis | Hypotonie |
| Einnahme nephrotoxischer Medikamente (NSAR, ACE-Hemmer, ARBs, Diuretika, Aminoglykoside) in der letzten Woche | Abhängigkeit von Betreuern für Flüssigkeitszufuhr |
| Jodhaltiges Kontrastmittel in der letzten Woche | Verschlechterung des Paediatric Early Warning Score |
Kernaussage: Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ohne offensichtliche akute Erkrankung kann ein Kreatininanstieg auf eine AKI statt auf eine Progression der CKD hinweisen.
Diagnosekriterien der AKI
Die Erkennung der AKI erfolgt nach den (p)RIFLE-, AKIN- oder KDIGO-Kriterien. Eine AKI liegt vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
| Parameter | Kriterium |
|---|---|
| Serumkreatinin (absolut) | Anstieg um ≥26 µmol/l innerhalb von 48 Stunden |
| Serumkreatinin (relativ) | Anstieg um ≥50 % (bekannt oder vermutet innerhalb der letzten 7 Tage) |
| Urinausscheidung | Abfall auf <0,5 ml/kg/h für >6 Stunden (Erwachsene) bzw. >8 Stunden (Kinder) |
| eGFR (nur Kinder/Jugendliche) | Abfall der eGFR um ≥25 % innerhalb der letzten 7 Tage |
Jodhaltige Kontrastmittel
Der Einsatz von jodhaltigen Kontrastmitteln erfordert eine Nutzen-Risiko-Abwägung. Ein erhöhtes Risiko für eine Kontrastmittel-assoziierte AKI besteht insbesondere bei einer eGFR <30 ml/min/1.73 m².
- Notfälle: Die Kontrastmittelgabe darf bei klinischer Dringlichkeit nicht verzögert werden.
- Elektive CT-Scans: Ein eGFR-Wert der letzten 6 Monate ist ausreichend, sofern der Patient klinisch stabil war.
- Prophylaxe: Bei erhöhtem Risiko soll eine orale Hydratation gefördert werden.
- Stationäre Hochrisikopatienten: (z.B. eGFR <30, Nierentransplantat, intraarterielle Gabe mit First-Pass-Effekt) Erwägung einer intravenösen Volumenexpansion mit isotonischem Natriumbikarbonat oder 0,9%iger Kochsalzlösung.
- Medikamentenpause: Bei eGFR <30 ml/min/1.73 m² sollte ein temporäres Absetzen von ACE-Hemmern und ARBs erwogen werden.
Weiterführende Diagnostik
Sobald eine AKI vermutet oder erkannt wird, muss eine Urinstreifentestung (Blut, Protein, Leukozyten, Nitrit, Glukose) erfolgen.
Indikationen für Nierenultraschall
| Dringlichkeit | Indikation |
|---|---|
| Sofort (<6 Stunden) | Verdacht auf Pyonephrose (infizierte und gestaute Niere) |
| Dringlich (<24 Stunden) | Unklare Ursache der AKI oder Risiko einer Harnwegsobstruktion |
| Nicht routinemäßig | Wenn die Ursache der AKI bereits eindeutig identifiziert wurde |
Therapie und Management
Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Eine urologische Obstruktion erfordert eine sofortige Überweisung; eine Entlastung (Nephrostomie/Stent) sollte innerhalb von 12 Stunden erfolgen.
Pharmakologische Therapie
- Schleifendiuretika: Dürfen nicht routinemäßig zur Behandlung der AKI eingesetzt werden. Sie sind nur zur Behandlung von Volumenüberladung oder Ödemen indiziert.
- Dopamin: Niedrig dosiertes Dopamin darf nicht zur Behandlung der AKI angeboten werden.
Indikationen zur Nierenersatztherapie (Dialyse)
Eine sofortige Überweisung zur Nierenersatztherapie ist indiziert, wenn folgende Komplikationen nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen:
- Hyperkaliämie
- Metabolische Azidose
- Symptome oder Komplikationen einer Urämie (z.B. Perikarditis, Enzephalopathie)
- Volumenüberladung
- Lungenödem
Wichtig: Die Entscheidung zur Nierenersatztherapie muss auf dem Gesamtzustand des Patienten basieren und nicht auf einem isolierten Harnstoff-, Kreatinin- oder Kaliumwert.
Klassifikation der chronischen Nierenerkrankung (CKD)
Da vorbestehende Nierenerkrankungen das AKI-Risiko massiv erhöhen, definiert die Leitlinie die CKD-Stadien wie folgt:
| Stadium | eGFR (ml/min/1.73 m²) | Beschreibung |
|---|---|---|
| 1 | ≥90 | Nierenschaden bei normaler oder erhöhter GFR |
| 2 | 60–89 | Nierenschaden mit leicht verringerter GFR |
| 3A | 45–59 | Moderat verringerte GFR |
| 3B | 30–44 | Moderat verringerte GFR |
| 4 | 15–29 | Schwer verringerte GFR |
| 5 | <15 | Terminales Nierenversagen |
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie Schleifendiuretika bei akuter Nierenschädigung ausschließlich zur Behandlung einer Volumenüberladung ein, niemals zur primären Therapie der AKI selbst. Bei elektiven Kontrastmittel-CTs reicht bei stabilen Patienten oft ein eGFR-Wert der letzten 6 Monate.