Akute Nierenschädigung (AKI): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der AKI erfolgt nach KDIGO/AKIN durch einen Kreatinin-Anstieg (≥26 µmol/l in 48h oder ≥50% in 7 Tagen) oder Oligurie (<0,5 ml/kg/h).
- •Bei akuter Erkrankung und Risikofaktoren (z.B. CKD, Herzinsuffizienz, Sepsis, nephrotoxische Medikamente) muss das Serum-Kreatinin bestimmt werden.
- •Vor elektiver Kontrastmittelgabe reicht bei stabilen Patienten oft ein eGFR-Wert der letzten 6 Monate oder ein unauffälliger Screening-Fragebogen.
- •Eine intravenöse Volumengabe vor Kontrastmittel ist nur bei Hochrisiko-Patienten (z.B. eGFR <30 ml/min/1.73 m²) indiziert.
- •Schleifendiuretika sind nicht zur routinemäßigen AKI-Therapie empfohlen, sondern nur bei symptomatischer Überwässerung.
Hintergrund
Die akute Nierenschädigung (AKI) ist eine häufige und potenziell lebensbedrohliche Komplikation bei hospitalisierten Patienten. Die aktuelle NICE-Leitlinie fokussiert sich auf die frühzeitige Erkennung, Prävention und das standardisierte Management bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen.
Risikofaktoren und Screening
Bei Patienten mit akuter Erkrankung muss aktiv nach einer AKI gesucht werden (Bestimmung des Serum-Kreatinins im Vergleich zum Ausgangswert), wenn folgende Risikofaktoren vorliegen:
- Chronische Nierenerkrankung (CKD) (besonders bei eGFR <60 ml/min/1.73 m²)
- Herzinsuffizienz oder Lebererkrankung
- Diabetes mellitus
- Alter ≥65 Jahre
- Oligurie (<0,5 ml/kg/h)
- Hypovolämie oder Sepsis
- Einnahme nephrotoxischer Medikamente in der letzten Woche (NSAR, Aminoglykoside, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker, Diuretika)
- Jodhaltige Kontrastmittel in der letzten Woche
| CKD-Stadium | eGFR (ml/min/1.73 m²) | Beschreibung |
|---|---|---|
| 1 | ≥90 | Nierenschaden mit normaler/erhöhter GFR |
| 2 | 60–89 | Nierenschaden mit leicht reduzierter GFR |
| 3A | 45–59 | Moderat reduzierte GFR |
| 3B | 30–44 | Moderat reduzierte GFR |
| 4 | 15–29 | Schwer reduzierte GFR |
| 5 | <15 | Terminales Nierenversagen |
Diagnosekriterien (KDIGO/AKIN/pRIFLE)
Eine AKI wird diagnostiziert, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
- Anstieg des Serum-Kreatinins um ≥26 µmol/l innerhalb von 48 Stunden
- Anstieg des Serum-Kreatinins um ≥50 % innerhalb der letzten 7 Tage
- Abfall der Urinausscheidung auf <0,5 ml/kg/h für >6 Stunden (Erwachsene) bzw. >8 Stunden (Kinder/Jugendliche)
- Bei Kindern/Jugendlichen: Abfall der eGFR um ≥25 % innerhalb der letzten 7 Tage
Kontrastmittel-assoziierte AKI
Die Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel birgt ein erhöhtes Risiko für eine AKI, insbesondere bei einer eGFR <30 ml/min/1.73 m².
| Setting | Empfehlung zur Diagnostik |
|---|---|
| Notfall | Keine Verzögerung der Bildgebung bei klinischer Dringlichkeit. |
| Elektiv (ambulant/stationär) | eGFR der letzten 6 Monate nutzen (sofern klinisch stabil). |
| Ohne aktuelle eGFR | Screening-Fragen stellen (Nierenerkrankung bekannt? Akute Erkrankung wie Diarrhö/Sepsis?). Bei unauffälliger Anamnese ist keine Blutentnahme vor dem CT nötig. |
Prävention vor Kontrastmittelgabe:
- Orale Hydratation bei allen Patienten mit erhöhtem Risiko fördern.
- Intravenöse Volumengabe (isotonisches Natriumbikarbonat oder 0,9 % NaCl) nur bei Hochrisiko-Patienten im stationären Setting (z.B. eGFR <30 ml/min/1.73 m², Nierentransplantat, hohes Kontrastmittelvolumen, intraarterielle Gabe mit First-Pass-Effekt).
- ACE-Hemmer und AT1-Blocker bei eGFR <30 ml/min/1.73 m² vorübergehend pausieren.
Diagnostik bei AKI
Sobald eine AKI vermutet oder diagnostiziert wird, sind folgende Schritte indiziert:
- Urindiagnostik: Urin-Stix auf Blut, Protein, Leukozyten, Nitrit und Glukose bei allen Patienten.
- Ultraschall der Nieren:
- Sofort (<6 Stunden): Bei Verdacht auf Pyonephrose (infizierte Stauungsniere).
- Dringlich (<24 Stunden): Bei unklarer Ursache der AKI oder Risiko für eine Harnwegsobstruktion.
- Nicht routinemäßig, wenn die Ursache der AKI bereits eindeutig geklärt ist.
Therapie und Management
Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.
- Medikamentenmanagement: Nephrotoxische Medikamente (ACE-Hemmer, AT1-Blocker) bei Diarrhö, Erbrechen oder Sepsis vorübergehend pausieren.
- Urologische Obstruktion: Sofortige Überweisung an die Urologie. Eine Nephrostomie oder Stenteinlage sollte innerhalb von 12 Stunden nach Diagnose erfolgen.
- Diuretika: Schleifendiuretika dürfen nicht routinemäßig zur Behandlung der AKI eingesetzt werden. Sie sind nur zur Therapie einer Überwässerung oder von Ödemen indiziert.
- Dopamin: Niedrig dosiertes Dopamin darf nicht zur Behandlung der AKI verwendet werden.
Indikationen zur Nierenersatztherapie (RRT)
Eine sofortige Überweisung zur Nierenersatztherapie (Dialyse) und nephrologischen/intensivmedizinischen Mitbeurteilung ist erforderlich, wenn folgende Komplikationen nicht auf medikamentöse Therapie ansprechen:
- Hyperkaliämie
- Metabolische Azidose
- Symptome oder Komplikationen der Urämie (z.B. Perikarditis, Enzephalopathie)
- Volumenüberladung
- Lungenödem
Die Entscheidung zur Dialyse muss auf dem klinischen Gesamtbild basieren und nicht auf isolierten Laborwerten.
💡Praxis-Tipp
Pausieren Sie ACE-Hemmer und AT1-Blocker bei Patienten mit akuter Gastroenteritis oder Sepsis vorübergehend. Bestimmen Sie vor elektiven Kontrastmittel-CTs nicht routinemäßig das Kreatinin neu, wenn ein Wert aus den letzten 6 Monaten vorliegt und der Patient klinisch stabil ist.