Chronische Nierenerkrankung (CKD): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Klassifikation der CKD erfolgt kombiniert nach GFR-Kategorien (G1-G5) und Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR A1-A3).
- •Zur initialen Detektion einer Proteinurie soll die Urin-ACR anstelle der Protein-Kreatinin-Ratio (PCR) verwendet werden.
- •Das Blutdruckziel liegt bei einer ACR < 70 mg/mmol bei < 140/90 mmHg, bei einer ACR >= 70 mg/mmol bei < 130/80 mmHg.
- •ACE-Hemmer oder ARBs sind indiziert bei Hypertonie und ACR > 30 mg/mmol sowie bei Diabetes und ACR >= 3 mg/mmol.
- •Bei renaler Anämie liegt der Hb-Zielbereich zwischen 100 und 120 g/l; eine Normalisierung wird nicht empfohlen.
Hintergrund
Die chronische Nierenerkrankung (CKD) ist definiert durch Auffälligkeiten der Nierenfunktion oder -struktur, die länger als 3 Monate bestehen. Die aktuelle NICE-Leitlinie fokussiert sich auf die frühzeitige Erkennung, Risikostratifizierung und die Prävention von Progression und kardiovaskulären Komplikationen.
Diagnostik und Monitoring
Zur Einschätzung der Nierenfunktion soll die eGFR (bevorzugt mittels CKD-EPI-Formel) bestimmt werden. Bei Werten > 90 ml/min/1.73 m² wird ein Kreatinin-Anstieg von > 20% als signifikante Verschlechterung gewertet.
Für die Detektion einer Proteinurie wird die Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Urin empfohlen, da sie sensitiver für niedrige Proteinmengen ist als die Protein-Kreatinin-Ratio (PCR). Urin-Teststreifen sollen bei Kindern nicht und bei Erwachsenen nur verwendet werden, wenn sie spezifisch Albumin messen können.
- Klinisch relevante Proteinurie: Bestätigte ACR >= 3 mg/mmol.
- Indikation zur ACR-Bestimmung: Diabetes, eGFR < 60, Verdacht auf CKD.
Klassifikation und Risiko
Die Einteilung der CKD und die Abschätzung des Risikos für unerwünschte Ereignisse (Progression, Mortalität) erfolgt durch die Kombination von GFR und ACR.
| GFR-Kategorie | eGFR (ml/min/1.73 m²) | ACR A1 (<3 mg/mmol) | ACR A2 (3-30 mg/mmol) | ACR A3 (>30 mg/mmol) |
|---|---|---|---|---|
| G1 | >= 90 | Niedriges Risiko | Moderates Risiko | Hohes Risiko |
| G2 | 60-89 | Niedriges Risiko | Moderates Risiko | Hohes Risiko |
| G3a | 45-59 | Moderates Risiko | Hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G3b | 30-44 | Hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G4 | 15-29 | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G5 | < 15 | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
Pharmakotherapie und Blutdruckziele
Die Blutdruckeinstellung richtet sich nach dem Ausmaß der Proteinurie:
| Patientenprofil | Systolisches Ziel (mmHg) | Diastolisches Ziel (mmHg) |
|---|---|---|
| ACR < 70 mg/mmol | < 140 (Zielbereich 120-139) | < 90 |
| ACR >= 70 mg/mmol | < 130 (Zielbereich 120-129) | < 80 |
Einsatz von RAAS-Inhibitoren:
- Indikation: ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) sollen bei Hypertonie und ACR > 30 mg/mmol sowie bei Diabetikern mit ACR >= 3 mg/mmol eingesetzt werden.
- Dosierung: Bis zur höchsten tolerierten zugelassenen Dosis titrieren.
- Kontraindikation: Keine Kombination von verschiedenen RAAS-Inhibitoren.
- Monitoring: Kalium und eGFR vor Therapiebeginn, 1-2 Wochen danach und nach jeder Dosissteigerung kontrollieren.
Überweisungskriterien zum Nephrologen
Eine fachärztliche Vorstellung wird unter anderem in folgenden Fällen empfohlen:
- 5-Jahres-Risiko für Nierenersatzverfahren > 5% (gemessen mit der 4-Variablen Kidney Failure Risk Equation)
- ACR >= 70 mg/mmol (außer bei bekanntem Diabetes und adäquater Therapie)
- ACR > 30 mg/mmol in Kombination mit Hämaturie
- Beschleunigte Progression: eGFR-Abfall >= 25% plus Kategoriewechsel innerhalb von 12 Monaten ODER eGFR-Abfall >= 15 ml/min/1.73 m² pro Jahr
- Therapierefraktäre Hypertonie (unter >= 4 Antihypertensiva)
Management von Komplikationen
Renale Anämie
Eine Abklärung ist indiziert bei einem Hb-Wert <= 110 g/l oder anämiespezifischen Symptomen.
| Maßnahme | Zielwert / Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Hb-Zielbereich | 100 - 120 g/l | Keine Normalisierung anstreben (kardiovaskuläres Risiko) |
| Eisentherapie | Ferritin < 100 µg/l, TSAT < 20% | Vor oder parallel zu ESA-Therapie optimieren |
| ESA-Therapie | Individuell nach Hb-Verlauf | Dosis anpassen, um Hb-Anstieg von 10-20 g/l pro Monat zu erreichen |
Hyperphosphatämie (CKD Stadium 4-5)
- Zunächst diätetische Beratung zur Phosphatrestriktion (unter Vermeidung einer Mangelernährung).
- Phosphatbinder: Bei Erwachsenen primär Calciumacetat. Falls kontraindiziert oder nicht toleriert, Sevelamercarbonat erwägen.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie zur initialen Quantifizierung einer Proteinurie immer die Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) anstelle der Protein-Kreatinin-Ratio (PCR). Kombinieren Sie bei der medikamentösen Therapie niemals zwei RAAS-Inhibitoren (z. B. ACE-Hemmer und ARB) miteinander.