Chronische Nierenerkrankung (CKD): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Klassifikation der CKD erfolgt kombiniert nach GFR- (G1-G5) und ACR-Kategorien (A1-A3).
- •Zur initialen Proteinurie-Diagnostik wird die Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Urin gegenüber der PCR bevorzugt.
- •Blutdruckzielwerte richten sich nach der ACR: <140/90 mmHg bei ACR <70 mg/mmol, <130/80 mmHg bei ACR ≥70 mg/mmol.
- •ACE-Hemmer oder ARBs sind indiziert bei Diabetes mit ACR ≥3 mg/mmol oder ohne Diabetes bei ACR ≥70 mg/mmol.
- •Bei renaler Anämie liegt der Ziel-Hb-Wert unter ESA-Therapie zwischen 100 und 120 g/l; eine Normalisierung wird nicht empfohlen.
Hintergrund
Die chronische Nierenerkrankung (CKD) erfordert eine strukturierte Diagnostik und Überwachung, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern und kardiovaskuläre Komplikationen zu minimieren. Die NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen für das Management im klinischen Alltag.
Diagnostik und Klassifikation
Zur Abschätzung der Nierenfunktion sollte die eGFR mittels CKD-EPI-Formel bestimmt werden. Patienten sollten angewiesen werden, 12 Stunden vor der Blutentnahme kein Fleisch zu essen. Bei Extremen der Muskelmasse ist die eGFR mit Vorsicht zu interpretieren.
Zur Erfassung einer Proteinurie wird die Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Urin empfohlen. Urin-Teststreifen (Reagent Strips) sollen bei Kindern nicht und bei Erwachsenen nur verwendet werden, wenn sie spezifisch Albumin messen können.
Die Risikostratifizierung erfolgt durch die Kombination von GFR- und ACR-Kategorien:
| GFR-Kategorie | eGFR (ml/min/1.73 m2) | ACR A1 (<3 mg/mmol) | ACR A2 (3-30 mg/mmol) | ACR A3 (>30 mg/mmol) |
|---|---|---|---|---|
| G1 / G2 | ≥60 | Niedriges Risiko | Moderates Risiko | Hohes Risiko |
| G3a | 45-59 | Moderates Risiko | Hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G3b | 30-44 | Hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G4 / G5 | <30 | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
Überweisung zum Nephrologen
Eine fachärztliche Vorstellung wird unter anderem in folgenden Fällen empfohlen:
- 5-Jahres-Risiko für Nierenersatzverfahren >5 % (berechnet mit der 4-Variablen Kidney Failure Risk Equation)
- ACR ≥70 mg/mmol (außer bei bekanntem, gut eingestelltem Diabetes)
- ACR >30 mg/mmol in Kombination mit Hämaturie
- Beschleunigter eGFR-Abfall (≥25 % und Kategoriewechsel innerhalb von 12 Monaten oder ≥15 ml/min/1.73 m2 pro Jahr)
- Therapierefraktäre Hypertonie (trotz 4 Antihypertensiva)
Pharmakotherapie und Blutdruckeinstellung
Die Blutdruckzielwerte und der Einsatz von RAAS-Inhibitoren richten sich maßgeblich nach dem Ausmaß der Proteinurie.
| Parameter | Bedingung | Empfehlung / Zielwert |
|---|---|---|
| Blutdruck | ACR < 70 mg/mmol | < 140/90 mmHg |
| Blutdruck | ACR ≥ 70 mg/mmol | < 130/80 mmHg |
| RAAS-Blockade | Diabetes + ACR ≥ 3 mg/mmol | ACE-Hemmer oder ARB (Maximaldosis) |
| RAAS-Blockade | Ohne Diabetes + ACR ≥ 70 mg/mmol | ACE-Hemmer oder ARB (Maximaldosis) |
Wichtige Hinweise zur RAAS-Blockade:
- Keine Kombination von verschiedenen RAAS-Inhibitoren (z. B. ACE-Hemmer + ARB).
- Kalium und eGFR vor Therapiebeginn sowie 1-2 Wochen nach Start oder Dosissteigerung kontrollieren.
- Therapie nicht beginnen bei Kalium >5,0 mmol/l.
- Therapie absetzen bei Kalium ≥6,0 mmol/l.
Management der renalen Anämie
Eine Anämiediagnostik sollte erfolgen, wenn der Hb-Wert auf ≤110 g/l abfällt oder anämiespezifische Symptome auftreten. Vor Beginn einer Therapie mit Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA) muss ein absoluter Eisenmangel zwingend ausgeglichen werden.
| Maßnahme | Indikation / Zielwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Diagnostik | Hb ≤ 110 g/l | Ausschluss anderer Ursachen bei eGFR > 60 ml/min |
| Eisenstatus | Ferritin < 100 µg/l & Transferrinsättigung < 20% | Eisensubstitution vor/während ESA-Gabe |
| ESA-Therapie | Symptomatische renale Anämie | Ziel-Hb: 100-120 g/l |
Achtung: Der Hb-Wert darf unter ESA-Therapie nicht auf Normalwerte korrigiert werden, da dies mit einer erhöhten Mortalität und kardiovaskulären Ereignissen assoziiert ist.
Hyperphosphatämie
Bei Patienten im CKD-Stadium 4 oder 5 sollte zunächst eine Ernährungsberatung zur Phosphatrestriktion erfolgen. Reicht dies nicht aus, kommen Phosphatbinder zum Einsatz:
- 1. Wahl (Erwachsene): Calciumacetat
- Alternative: Sevelamercarbonat (bei Hyperkalzämie oder Unverträglichkeit)
- Die Dosierung muss so titriert werden, dass das Serumphosphat kontrolliert wird, ohne den oberen Normwert für Calcium zu überschreiten.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie die eGFR nicht isoliert, sondern immer in Kombination mit der Urin-ACR, um das tatsächliche Progressionsrisiko abzuschätzen. Setzen Sie RAAS-Inhibitoren zwingend ab, wenn das Serumkalium auf ≥6,0 mmol/l steigt.