Polytrauma-Management: Leitlinie zur Erstversorgung (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die optimale Zielklinik für Polytrauma-Patienten ist in der Regel ein Major Trauma Centre.
- •Die Atemwegssicherung sollte primär mittels Rapid Sequence Induction (RSI) innerhalb von 45 Minuten erfolgen.
- •Tranexamsäure muss so früh wie möglich, jedoch maximal 3 Stunden nach dem Trauma verabreicht werden.
- •Bei aktiver Blutung wird eine restriktive Volumentherapie empfohlen; im Krankenhaus dürfen hierfür keine Kristalloide verwendet werden.
- •Bei Erwachsenen mit stumpfem Polytrauma ist das Ganzkörper-CT die Standardbildgebung.
Hintergrund
Die initiale Beurteilung und Behandlung von Polytrauma-Patienten zielt auf die schnelle Identifikation lebensbedrohlicher Verletzungen ab. Die Dokumentation und strukturierte Übergabe (Pre-Alert) sind essenziell für die Vorbereitung des Schockraumteams. Die Beurteilung erfolgt nach dem standardisierten <C>ABCDE-Schema:
| Buchstabe | Bedeutung |
|---|---|
| <C> | Catastrophic haemorrhage (Katastrophale Blutung) |
| A | Airway (Atemweg mit in-line Wirbelsäulen-Immobilisation) |
| B | Breathing (Beatmung/Atmung) |
| C | Circulation (Kreislauf) |
| D | Disability (Neurologischer Status) |
| E | Exposure (Exposition und Umfeld) |
Atemwegsmanagement
Die definitive Methode zur Atemwegssicherung bei Patienten, die ihren Atemweg nicht offenhalten oder nicht ausreichend ventilieren können, ist die medikamentengestützte Rapid Sequence Induction (RSI).
- Die RSI sollte so schnell wie möglich, idealerweise innerhalb von 45 Minuten nach dem ersten Notruf und am Unfallort erfolgen.
- Falls eine RSI präklinisch nicht möglich ist, sollte der Transport in ein Major Trauma Centre erfolgen (sofern die Fahrzeit ≤ 60 Minuten beträgt).
- Bei Versagen der RSI kommen supraglottische Atemwegshilfen oder grundlegende Atemwegsmanöver zum Einsatz, bis ein chirurgischer Atemweg etabliert ist.
Thorax-Trauma
Die Diagnose eines Pneumothorax zur Triage oder Intervention erfolgt primär klinisch. Ein eFAST (Ultraschall) kann ergänzend genutzt werden, schließt aber einen Pneumothorax bei negativem Befund nicht aus.
- Spannungspneumothorax: Eine Thoraxdekompression erfolgt nur bei hämodynamischer Instabilität oder schwerer respiratorischer Beeinträchtigung.
- Methode: Wenn die Expertise vorhanden ist, wird eine offene Thorakostomie (gefolgt von einer Thoraxdrainage) der Nadeldekompression vorgezogen.
- Offener Pneumothorax: Mit einem einfachen Okklusivverband abdecken und auf die Entwicklung eines Spannungspneumothorax überwachen.
Blutungsmanagement und Volumentherapie
Die Blutungskontrolle hat höchste Priorität. Externe Blutungen werden mit einfachen Verbänden und direktem Druck versorgt. Bei extremen Extremitätenblutungen, die so nicht kontrollierbar sind, wird ein Tourniquet eingesetzt. Bei Verdacht auf eine Beckenblutung nach stumpfem Hochrasanztrauma ist ein Pelvic Binder (Becken-Schlinge) indiziert.
Medikamentöse Therapie und Gerinnung
- Tranexamsäure (TXA): Intravenös so früh wie möglich bei (Verdacht auf) aktive Blutung verabreichen. Nicht später als 3 Stunden nach dem Trauma geben, es sei denn, es liegt eine Hyperfibrinolyse vor.
- Antikoagulanzien-Reversierung: Bei Patienten unter Vitamin-K-Antagonisten mit aktiver Blutung sofort Prothrombinkomplex-Konzentrat (PPSB) einsetzen. Plasma darf hierfür nicht verwendet werden.
Volumentherapie
Bei aktiver Blutung gilt das Prinzip der restriktiven Volumentherapie, bis die Blutung definitiv kontrolliert ist.
| Setting | Empfehlung zur Volumentherapie |
|---|---|
| Präklinisch | Titration auf tastbaren zentralen Puls. Kristalloide nur verwenden, wenn keine Blutprodukte verfügbar sind. |
| Klinisch | Titration auf zentralen Kreislauf. Keine Kristalloide bei aktiver Blutung verwenden! |
| SHT + Schock | Bei dominierendem hämorrhagischem Schock restriktiv bleiben. Bei dominierendem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) weniger restriktiv therapieren, um die Zerebralperfusion zu erhalten. |
Für den Volumenersatz im Krankenhaus wird bei Erwachsenen ein Verhältnis von 1 Einheit Plasma zu 1 Einheit Erythrozytenkonzentrat (1:1) empfohlen.
Bildgebung
Die Bildgebung muss dringend erfolgen und sofort von geschultem Personal befundet werden.
- Erwachsene: Bei stumpfem Polytrauma und Verdacht auf Mehrfachverletzungen ist das Ganzkörper-CT (Vertex bis Mitte Oberschenkel) die Methode der Wahl. Der Patient darf währenddessen nicht umgelagert werden.
- Kinder: Kein routinemäßiges Ganzkörper-CT. Die CT-Diagnostik sollte nach klinischem Ermessen gezielt auf die betroffenen Körperregionen beschränkt werden.
- Ultraschall (FAST): Darf nicht als Screening-Tool genutzt werden, um die Notwendigkeit eines CTs zu bestimmen. Ein negativer FAST-Befund schließt eine intra- oder retroperitoneale Blutung nicht aus.
Schmerztherapie
Die Schmerzerfassung muss regelmäßig mit alters- und kognitionsgerechten Skalen erfolgen.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Morphin i.v. | Dosis nach Bedarf titrieren |
| Alternative | Diamorphin oder Ketamin intranasal | Wenn kein i.v.-Zugang etabliert ist |
| 2. Wahl | Ketamin i.v. | In analgetischer Dosierung |
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie bei Polytrauma-Patienten mit aktiver Blutung im Schockraum keine Kristalloiden zur Volumentherapie. Setzen Sie stattdessen frühzeitig auf ein 1:1-Verhältnis von Plasma zu Erythrozytenkonzentraten.