Komplexe Frakturen: NICE-Leitlinie zu Diagnostik & Therapie
📋Auf einen Blick
- •Bei Verdacht auf eine Beckenfraktur nach stumpfem Hochrasanztrauma soll präklinisch ein Beckenbinder angelegt und spätestens nach 24 Stunden entfernt werden.
- •Offene Frakturen dürfen weder präklinisch noch in der Notaufnahme vor der Wundexzision gespült werden.
- •Die Diagnose einer Gefäßverletzung stützt sich ausschließlich auf harte klinische Zeichen; Rekapillarisierungszeit und Doppler-Signale sind zum Ausschluss ungeeignet.
- •Bei Erwachsenen mit stumpfem Polytrauma ist eine Ganzkörper-CT indiziert, bei Kindern hingegen nur eine gezielte CT-Diagnostik.
- •Die Wundexzision bei offenen Frakturen muss je nach Kontaminationsgrad sofort, innerhalb von 12 oder spätestens nach 24 Stunden erfolgen.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie "Fractures (complex): assessment and management" (NG37) behandelt die präklinische und klinische Versorgung von Beckenfrakturen, offenen Frakturen sowie schweren Sprunggelenksfrakturen (Pilonfrakturen und intraartikuläre distale Tibiafrakturen). Ziel ist die Reduktion von Mortalität und Langzeitfolgen durch eine optimierte Notfallversorgung.
Präklinisches Management
Beckenfrakturen
- Beckenbinder anlegen: Bei Verdacht auf eine aktive Blutung aus einer Beckenfraktur nach stumpfem Hochrasanztrauma einen speziell gefertigten Beckenbinder verwenden.
- Transport: Bei isoliertem Verdacht in das nächste Krankenhaus; bei weiteren Polytrauma-Indikationen direkt in ein überregionales Traumazentrum (Major Trauma Centre).
Offene Frakturen
- Nicht spülen: Offene Frakturen der Röhrenknochen, des Rück- oder Mittelfußes präklinisch nicht spülen.
- Wundversorgung: Anlage eines kochsalzgetränkten Verbands mit okklusiver Abdeckung erwägen.
- Antibiose: Prophylaktische i.v.-Antibiose so früh wie möglich (vorzugsweise innerhalb 1 Stunde) erwägen, ohne den Transport zu verzögern.
Klinische Diagnostik und Bildgebung
Gefäßverletzungen
Die Diagnose einer Gefäßverletzung stützt sich auf harte klinische Zeichen. Verlassen Sie sich zum Ausschluss einer Gefäßverletzung nicht auf die Rekapillarisierungszeit oder ein Doppler-Signal.
| Harte Zeichen einer Gefäßverletzung | Maßnahme |
|---|---|
| Fehlender tastbarer Puls | Sofortige chirurgische Exploration nach Reposition |
| Anhaltender Blutverlust | Keine Verzögerung der Revascularisation durch Angiografie |
| Expandierendes Hämatom | Bei devaskularisierter Extremität: Gefäßshunt als erste Maßnahme |
Bildgebung (CT)
- Erwachsene: Ganzkörper-CT (Vertex bis Zehen-Scanogramm, gefolgt von CT Vertex bis Mitte Oberschenkel) bei stumpfem Polytrauma. Patienten dabei nicht umlagern.
- Kinder (<16 Jahre): Keine routinemäßige Ganzkörper-CT. Gezielte CT-Diagnostik nach klinischem Ermessen.
Management von Beckenfrakturen
| Maßnahme | Empfehlung |
|---|---|
| Bildgebung | CT als First-Line-Diagnostik bei Erwachsenen mit Hochrasanztrauma. |
| Blutungskontrolle | Interventionelle Radiologie (wenn keine Notfall-Laparotomie nötig) oder Pelvic Packing (bei gleichzeitiger Laparotomie). |
| Log-Rolling | Nicht vor der Becken-Bildgebung durchführen, außer bei Verdacht auf okkulte penetrierende Verletzung (bei Instabilität) oder zur Atemwegssicherung. |
| Beckenbinder | So früh wie möglich entfernen (spätestens nach 24 Stunden), wenn Fraktur ausgeschlossen, mechanisch stabil oder Blutung gestoppt ist. |
Management offener Frakturen
Auch in der Notaufnahme dürfen offene Frakturen vor der Wundexzision nicht gespült werden. Eine i.v.-Antibiose ist sofort zu verabreichen, falls noch nicht geschehen.
Timing der Wundexzision (Debridement)
| Kontaminationsgrad / Frakturtyp | Zeitpunkt der Wundexzision |
|---|---|
| Hochgradig kontaminiert | Sofort |
| Hochenergietrauma (Gustilo-Anderson IIIA/IIIB), nicht hochgradig kontaminiert | Innerhalb von 12 Stunden |
| Alle anderen offenen Frakturen | Innerhalb von 24 Stunden |
Fixation und Weichteildeckung
- Fixation und definitive Weichteildeckung sollten idealerweise gleichzeitig mit der Wundexzision erfolgen.
- Ist dies nicht möglich, muss die definitive Deckung innerhalb von 72 Stunden erfolgen.
- Bis zur definitiven Deckung ist ein temporärer Verband zu wählen, der ein Austrocknen der Wunde verhindert und Verbandswechsel minimiert.
Pilon- und intraartikuläre distale Tibiafrakturen
- Erwachsene (Pilonfrakturen): Definitiver Behandlungsplan und initiale Operation innerhalb von 24 Stunden. Bei Wundkomplikationen sofortige Verlegung in ein orthoplastisches Zentrum.
- Kinder (Tibiafrakturen): Behandlungsplan unter Einbeziehung eines Kindertraumatologen innerhalb von 24 Stunden.
Kompartmentsyndrom
Bei Tibiafrakturen muss für 48 Stunden nach Verletzung oder Fixation aktiv auf ein Kompartmentsyndrom geachtet werden. Bei bewusstlosen oder analgetisierten Patienten (z. B. durch Nervenblockade) ist eine kontinuierliche Kompartmentdruckmessung zu erwägen.
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich zum Ausschluss einer Gefäßverletzung niemals auf die Rekapillarisierungszeit oder ein Doppler-Signal. Achten Sie stattdessen auf harte Zeichen wie fehlenden Puls, anhaltenden Blutverlust oder expandierende Hämatome.