Polytrauma-Management: NICE-Leitlinie zur Erstversorgung
📋Auf einen Blick
- •Die Rapid Sequence Induction (RSI) ist die definitive Methode der Atemwegssicherung und sollte präklinisch innerhalb von 45 Minuten erfolgen.
- •Tranexamsäure muss bei aktiver Blutung so früh wie möglich, spätestens jedoch nach 3 Stunden verabreicht werden.
- •Bei aktiver Blutung wird eine restriktive Volumentherapie empfohlen; im klinischen Setting sollen hierfür keine Kristalloide verwendet werden.
- •Erwachsene mit stumpfem Polytrauma erhalten standardmäßig ein Ganzkörper-CT, bei Kindern ist dies nicht routinemäßig indiziert.
- •Intravenöses Morphin ist das Analgetikum der ersten Wahl in der Traumaversorgung.
Hintergrund
Das initiale Assessment von Polytraumapatienten zielt auf die rasche Identifikation und Behandlung lebensbedrohlicher Verletzungen ab. Die Beurteilung erfolgt strukturiert nach dem <C>ABCDE-Schema (Catastrophic haemorrhage, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). Die optimale Zielklinik für Patienten mit schwerem Trauma ist in der Regel ein überregionales Traumazentrum (Major Trauma Centre).
Atemwegsmanagement
Die Sicherung der Atemwege hat höchste Priorität bei Patienten, die diese nicht selbstständig aufrechterhalten können.
| Stufe | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Drug-assisted RSI | Definitive Methode der Wahl. Präklinisch Ziel: <45 min nach Notruf. |
| 2 | Supraglottischer Atemweg | Bei fehlenden Atemwegsreflexen, wenn RSI nicht möglich oder fehlgeschlagen. |
| 3 | Basic Manoeuvres / Adjuncts | Bei vorhandenen Reflexen oder wenn supraglottische Devices nicht möglich sind. |
| 4 | Chirurgischer Atemweg | Ultima Ratio bei Versagen der vorherigen Maßnahmen. |
Thoraxtrauma
Die Diagnose eines Pneumothorax erfolgt primär durch klinische Beurteilung. Ein eFAST (extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) kann ergänzend eingesetzt werden, schließt aber einen Pneumothorax bei negativem Befund nicht aus.
- Führen Sie eine Thoraxdekompression bei Verdacht auf Spannungspneumothorax nur bei hämodynamischer Instabilität oder schwerer respiratorischer Beeinträchtigung durch.
- Verwenden Sie bevorzugt die offene Thorakostomie anstelle einer Nadeldekompression, sofern die Expertise vorhanden ist.
- Bei einem offenen Pneumothorax: Abdeckung mit einem einfachen Okklusivverband und Beobachtung auf Entwicklung eines Spannungspneumothorax.
Blutungsmanagement und Gerinnung
Die Kontrolle von katastrophalen Blutungen ist der erste Schritt der Traumaversorgung.
| Maßnahme | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Manueller Druck / Verband | Externe Blutung | Erste Maßnahme zur Blutungskontrolle. |
| Tourniquet | Schwere Extremitätenblutung | Wenn direkter Druck nicht ausreicht. |
| Beckenschlinge | Verdacht auf Beckenfraktur | Bei stumpfem Hochrasanztrauma. |
| Tranexamsäure (TXA) i.v. | Aktive/vermutete Blutung | So früh wie möglich, max. 3 Stunden nach Trauma (außer bei Hyperfibrinolyse). |
| Prothrombinkomplex (PPSB) | Blutung unter Vitamin-K-Antagonisten | Sofortige Gabe. Kein Plasma zur Antagonisierung verwenden! |
Volumentherapie
Bei aktiver Blutung ist eine restriktive Volumentherapie indiziert, bis die Blutung definitiv kontrolliert ist.
| Setting / Situation | Strategie | Zielparameter / Bemerkung |
|---|---|---|
| Präklinisch | Restriktiv | Titration auf tastbaren zentralen Puls (Carotis/Femoralis). Kristalloide nur, wenn keine Blutprodukte verfügbar. |
| Klinisch | Restriktiv | Keine Kristalloide bei aktiver Blutung. |
| Transfusion (Erwachsene) | Fixed-Ratio-Protokoll | Verhältnis 1:1 (Plasma zu Erythrozyten). |
| Transfusion (Kinder) | Gewichtsadaptiert | Verhältnis 1 Teil Plasma zu 1 Teil Erythrozyten. |
| Hämorrhagie + SHT | Situationsabhängig | Bei führendem SHT weniger restriktiv zur Erhaltung der zerebralen Perfusion. |
Bildgebung
Die Bildgebung muss dringlich erfolgen und sofort von geschultem Personal befundet werden.
- Erwachsene mit stumpfem Polytrauma: Führen Sie ein Ganzkörper-CT durch (Scanogramm Vertex bis Zehen, gefolgt von CT Vertex bis Mitte Oberschenkel). Patienten dürfen währenddessen nicht umgelagert werden.
- Kinder (<16 Jahre): Kein routinemäßiges Ganzkörper-CT. Die CT-Diagnostik sollte nach klinischem Ermessen auf die notwendigen Körperregionen beschränkt werden.
- FAST-Ultraschall: Ein negativer FAST schließt eine intra- oder retroperitoneale Blutung nicht aus. FAST darf ein indiziertes CT nicht verzögern und nicht als Screening-Tool zur Indikationsstellung eines CTs verwendet werden.
Schmerztherapie
Die Schmerzerfassung muss regelmäßig mit alters- und kognitionsgerechten Skalen erfolgen.
| Wirkstoff | Applikationsweg | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Morphin | i.v. | 1. Wahl. Dosierung nach Bedarf titrieren. |
| Diamorphin / Ketamin | intranasal (zerstäubt) | Alternative, wenn kein i.v.-Zugang etabliert ist. |
| Ketamin | i.v. | 2. Wahl in analgetischer Dosierung. |
💡Praxis-Tipp
Verabreichen Sie bei Patienten mit aktiver Blutung Tranexamsäure zwingend innerhalb der ersten 3 Stunden. Nutzen Sie im klinischen Setting bei aktiver Blutung keine Kristalloide, sondern transfundieren Sie Blutprodukte im Verhältnis 1:1 (Plasma zu Erythrozyten).