Nierenersatztherapie & konservatives Management (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Der Start einer Dialyse erfolgt bei urämischen Symptomen oder asymptomatisch bei einer eGFR von 5-7 ml/min/1.73 m².
- •Die Vorbereitung auf eine Nierenersatztherapie sollte mindestens 1 Jahr vor dem voraussichtlichen Bedarf beginnen.
- •Präemptive Lebendspenden-Transplantationen sind bei geeigneten Spendern zu bevorzugen.
- •Ein AV-Fistel-Zugang sollte ca. 6 Monate, ein Peritonealdialyse-Katheter ca. 2 Wochen vor Dialysebeginn angelegt werden.
- •Patienten dürfen nicht allein aufgrund ihres BMIs von einer Nierentransplantation ausgeschlossen werden.
Hintergrund
Die chronische Niereninsuffizienz (CKD) kann im Endstadium eine Nierenersatztherapie (RRT) oder ein konservatives Management erforderlich machen. Die RRT umfasst die Nierentransplantation sowie verschiedene Dialyseverfahren (Hämodialyse und Peritonealdialyse). Die Entscheidung für eine Therapieform muss individuell und unter Einbezug der Patientenpräferenzen getroffen werden.
Indikation zum Dialysebeginn
Die Entscheidung zum Start einer Dialyse muss gemeinsam mit dem Patienten (und ggf. Angehörigen) getroffen werden.
| Kriterium | Auslöser für Dialysebeginn |
|---|---|
| Symptomatisch | Urämie-Symptome mit Einfluss auf den Alltag, unkontrollierbare Überwässerung oder biochemische Parameter |
| Asymptomatisch | eGFR von ca. 5 bis 7 ml/min/1.73 m² |
Hinweis: Vor dem Start aufgrund von Symptomen muss ausgeschlossen werden, dass diese durch nicht-renale Begleiterkrankungen verursacht werden.
Vorbereitung und Assessment
Die Beurteilung für eine RRT oder ein konservatives Management sollte mindestens 1 Jahr vor dem voraussichtlichen Bedarf beginnen.
- Psychologische Beurteilung: Eine Vorstellung beim klinischen Psychologen oder Psychiater sollte erwogen werden bei:
- Allen Kindern und Jugendlichen vor einer Transplantation.
- Erwachsenen vor Transplantation mit Risikofaktoren (z.B. mangelnde soziale Unterstützung, Non-Adhärenz, psychische Erkrankungen, kognitive Einschränkungen, Substanzmissbrauch).
Wahl der Therapie-Modalität
Patienten muss eine Wahl zwischen RRT und konservativem Management angeboten werden. Die Entscheidung basiert auf Lebensqualität, Lebenserwartung und Begleiterkrankungen.
| Modalität | Empfehlung / Zielgruppe |
|---|---|
| Transplantation | Präemptive Lebendspende bevorzugen. Ausschluss nicht allein aufgrund des BMI. |
| Peritonealdialyse (PD) | Erste Wahl für Kinder ≤ 2 Jahre. Wahl zwischen CAPD und APD anbieten. |
| Hämodialyse (HD/HDF) | Im Zentrum: HDF gegenüber HD erwägen. Zu Hause: HDF oder HD erwägen. |
Planung des Gefäßzugangs
Die Anlage des Dialysezugangs erfordert eine vorausschauende Planung, um Komplikationen zu vermeiden:
| Zugangsart | Empfohlener Zeitpunkt der Anlage | Diagnostik |
|---|---|---|
| AV-Fistel (HDF/HD) | Ca. 6 Monate vor Dialysebeginn (zur Ausreifung) | Ultraschall zur Bestimmung der Gefäßzugangsstellen anbieten |
| PD-Katheter (offen-chirurgisch) | Ca. 2 Wochen vor Dialysebeginn | - |
Wechsel oder Beendigung der Therapie
- Ein Wechsel oder Abbruch der RRT sollte im Voraus geplant werden.
- Bei Schwangerschaft(swunsch) ist spezialistischer Rat einzuholen.
- Ein routinemäßiger Wechsel von PD auf eine andere Modalität zur Vorbeugung zukünftiger Komplikationen (z.B. sklerosierende Peritonitis) wird nicht empfohlen. Risikofaktoren (z.B. Ultrafiltrationsverlust) müssen jedoch überwacht werden.
Symptommanagement
Patienten unter RRT oder konservativem Management leiden häufig unter vielfältigen Symptomen, die aktiv erfragt werden müssen:
| Kategorie | Typische Symptome |
|---|---|
| Allgemein | Atemnot, Fatigue, Juckreiz, Schmerzen, Gewichtsveränderungen, Schlaflosigkeit |
| Gastrointestinal/Urologisch | Übelkeit, Bauchkrämpfe, veränderte Stuhl-/Uringewohnheiten |
| Neurologisch/Psychologisch | Kognitive Einschränkungen, Depression, Angst, sexuelle Dysfunktion |
| Muskuloskelettal | Muskelkrämpfe, Restless-Legs-Syndrom |
Ernährung und Flüssigkeit
Zu Beginn der Dialyse oder des konservativen Managements muss ein vollständiges Ernährungsassessment durch eine spezialisierte Ernährungsfachkraft erfolgen. Dies umfasst Gewichtshistorie, Flüssigkeitsaufnahme, Elektrolyte (Natrium, Kalium, Phosphat), Proteine und Mikronährstoffe. Nach einer Transplantation sollte ebenfalls eine Ernährungsberatung angeboten werden. Eine Re-Evaluation ist bei Wechsel der Modalität oder veränderten biochemischen Parametern indiziert.
💡Praxis-Tipp
Planen Sie die Anlage einer AV-Fistel frühzeitig (ca. 6 Monate vor Dialysebeginn) und nutzen Sie routinemäßig Ultraschall zur Gefäßdarstellung. Fragen Sie aktiv nach Symptomen wie Fatigue, Juckreiz oder sexueller Dysfunktion, da Patienten diese oft nicht von sich aus berichten.