Akutes Koronarsyndrom (ACS) Therapie: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst die instabile Angina pectoris (UA), den Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und den ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI). Die Hauptursache ist meist eine Plaqueruptur mit anschließender Thrombose, die zu einem teilweisen oder vollständigen Verschluss der Koronararterie führt.
Die Unterscheidung zwischen UA und NSTEMI basiert auf dem Vorhandensein von kardialen Biomarkern (Troponinen) im Blut. Ein STEMI ist durch ST-Hebungen im EKG gekennzeichnet und erfordert eine sofortige Reperfusionstherapie.
Die Wahl der geeigneten Behandlungsmodalität hängt maßgeblich von der Art des ACS, der Zeit seit Symptombeginn und den individuellen Risikofaktoren ab. Eine schnelle und zielgerichtete Therapie senkt die Mortalität und Morbidität signifikant.
Empfehlungen
Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert folgende Kernempfehlungen zur Behandlung des akuten Koronarsyndroms:
STEMI - Reperfusionstherapie
Die Leitlinie empfiehlt bei einem STEMI eine sofortige Reperfusionstherapie mit einer Ischämiezeit von unter 120 Minuten. Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) wird als bevorzugte Strategie genannt, sofern sie innerhalb dieses Zeitfensters durchgeführt werden kann.
Falls eine PCI nicht innerhalb von 120 Minuten verfügbar ist, wird eine Fibrinolyse empfohlen. Diese sollte idealerweise innerhalb von 30 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt erfolgen.
NSTEMI und instabile Angina (UA)
Bei NSTEMI und UA wird primär eine medikamentöse Therapie zur Ischämieminimierung empfohlen. Darauf aufbauend sollte die Entscheidung zwischen einer frühen invasiven Strategie und einem ischämiegesteuerten Ansatz getroffen werden.
Eine frühe invasive Strategie (Koronarangiographie innerhalb von 48 Stunden) wird bei Patienten ohne Kontraindikationen empfohlen. Bei Hochrisikomerkmalen wie kardiogenem Schock oder refraktären Schmerzen wird eine sofortige Angiographie angeraten.
Begleitende Pharmakotherapie
Es wird für alle ACS-Patienten eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) für idealerweise 12 Monate empfohlen. Diese besteht aus Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor.
Zusätzlich wird folgende medikamentöse Basistherapie empfohlen:
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Hochdosierte Statintherapie (z.B. Atorvastatin oder Rosuvastatin) zur Senkung des LDL-Cholesterins um mehr als 50 Prozent
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Beta-Blocker bei fehlenden Kontraindikationen, insbesondere bei linksventrikulärer Dysfunktion
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ACE-Hemmer (oder ARB) bei linksventrikulärer Dysfunktion, Diabetes oder Hypertonie
Antikoagulation und Triple-Therapie
Während der Akutphase wird eine Antikoagulation (z.B. unfraktioniertes Heparin, Enoxaparin oder Fondaparinux) empfohlen. Diese wird nach der Revaskularisation in der Regel beendet.
Für Patienten, die eine dauerhafte orale Antikoagulation (OAC) benötigen, wird eine zeitlich begrenzte Triple-Therapie (OAC plus DAPT) empfohlen. Um das Blutungsrisiko zu minimieren, sollte die Dauer der Triple-Therapie basierend auf dem HAS-BLED-Score so kurz wie möglich gehalten werden.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungen für die Thrombozytenaggregationshemmung in der Akutphase:
| Medikament | Loading Dose (Akut) | Erhaltungsdosis | Indikation / Anmerkung |
|---|---|---|---|
| Aspirin | 162-325 mg p.o. | 81 mg (bei Ticagrelor) | Basistherapie bei allen ACS-Formen |
| Ticagrelor | 180 mg p.o. | 90 mg 2x täglich | Bevorzugt bei PCI oder ischämiegesteuertem Ansatz |
| Prasugrel | 60 mg p.o. | 10 mg täglich | Bei PCI (nicht bei TIA/Schlaganfall-Anamnese) |
| Clopidogrel | 600 mg (PCI) oder 300 mg (Fibrinolyse) | 75 mg täglich | Alternative bei hohem Blutungsrisiko oder Fibrinolyse |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende absolute Kontraindikationen für eine Fibrinolyse: intrakranielle Blutungen in der Anamnese, ischämische Schlaganfälle in den letzten 3 Monaten, ZNS-Neoplasien, aktive Blutungen und Verdacht auf Aortendissektion.
Es wird vor dem Einsatz von Prasugrel bei Patienten mit einer Anamnese für transitorische ischämische Attacken (TIA) oder Schlaganfälle gewarnt. Ebenso sollte es bei Patienten über 75 Jahren oder unter 65 kg Körpergewicht vermieden werden.
Absolute Kontraindikationen für Beta-Blocker in der Akutphase sind Hypotonie, akute Herzinsuffizienz, AV-Block oder schwere Bradykardie.
💡Praxis-Tipp
Bei einem rechtsventrikulären Infarkt warnt die Leitlinie vor dem routinemäßigen Einsatz von Nitraten, Morphin und Diuretika, da diese eine Hypotonie drastisch verschlechtern können. Stattdessen wird eine Volumengabe empfohlen, um die rechtsventrikuläre Vorlast und das Herzzeitvolumen zu erhöhen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist Clopidogrel der empfohlene P2Y12-Inhibitor bei Patienten mit STEMI, die eine Fibrinolyse erhalten. Ticagrelor und Prasugrel werden in diesem Setting aufgrund eines potenziell erhöhten Blutungsrisikos nicht routinemäßig als Initialtherapie empfohlen.
Die Leitlinie empfiehlt eine DAPT-Dauer von idealerweise 12 Monaten, unabhängig von der Art der Revaskularisation (PCI, CABG oder Fibrinolyse). Bei hohem Blutungsrisiko kann ein Absetzen des P2Y12-Inhibitors nach sechs Monaten erwogen werden.
Es wird empfohlen, bei NSTEMI-Patienten ohne Kontraindikationen eine Koronarangiographie innerhalb von 48 Stunden durchzuführen. Bei Hochrisikopatienten, etwa mit kardiogenem Schock oder refraktärer Ischämie, wird eine sofortige Angiographie angeraten.
Die Leitlinie rät dazu, die Dauer der Triple-Therapie (orale Antikoagulation plus DAPT) so kurz wie möglich zu halten, um Blutungen zu vermeiden. Bei niedrigem Blutungsrisiko (HAS-BLED ≤ 2) wird eine Dauer von sechs Monaten empfohlen, bei hohem Risiko nur ein Monat.
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Quelle: StatPearls: Selecting a Treatment Modality in Acute Coronary Syndrome (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.