End-of-Life-Care: Leitlinie zur Versorgung (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Frühzeitige Identifikation von Patienten am Lebensende mittels validierter Tools (z. B. SPICT oder Gold Standards Framework).
- •Regelmäßige ganzheitliche Bedarfsermittlung (Holistic Needs Assessment) für Patienten und deren Angehörige.
- •Erstellung und ständige physische Verfügbarkeit eines Advance Care Plans (ACP) am Aufenthaltsort des Patienten.
- •Sicherstellung einer 24/7-Erreichbarkeit von medizinischem Fachpersonal und Apotheken für die Symptomkontrolle.
- •Nahtlose, elektronisch gestützte Kommunikation zwischen allen beteiligten Berufsgruppen und Sektoren.
Hintergrund
Die End-of-Life-Care umfasst die Versorgung und Unterstützung in den letzten Lebenswochen und -monaten (bei einigen Erkrankungen auch Jahren). Ziel ist es, die Lebensqualität zu erhalten und die Vorbereitung auf das Lebensende zu unterstützen. Diese Leitlinie deckt nicht die klinische Versorgung in den letzten Lebensstunden oder -tagen ab.
Zielgruppen sind Erwachsene mit:
- Fortgeschrittenen, progredienten, unheilbaren Erkrankungen
- Allgemeiner Gebrechlichkeit (Frailty) und Begleiterkrankungen (erhöhtes Mortalitätsrisiko innerhalb der nächsten 12 Monate)
- Risiko eines plötzlichen akuten Krisenfalls bei bestehenden Erkrankungen
- Lebensbedrohlichen akuten Zuständen nach katastrophalen Ereignissen
Identifikation und Bedarfsermittlung
Die frühzeitige Identifikation von Patienten am Lebensende ist essenziell, um rechtzeitig Gespräche über die Versorgungsplanung (Advance Care Planning) zu beginnen.
| Maßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Identifikation | Nutzung validierter Tools | Z. B. Gold Standards Framework, Amber Care Bundle, SPICT |
| Holistic Needs Assessment | Initiale und wiederholte ganzheitliche Bedarfsermittlung | Dokumentation zwingend erforderlich; regelmäßige Wiederholung bei Transitionen |
| Angehörigen-Assessment | Ermittlung des Unterstützungsbedarfs der Pflegenden | Unterscheidung zwischen den Bedürfnissen junger (< 18 Jahre) und älterer Pflegender |
Advance Care Planning (ACP)
Dienstleister müssen Richtlinien entwickeln, um sicherzustellen, dass allen Erwachsenen am Lebensende ein Advance Care Planning angeboten wird.
- Einbezug: Angehörige und wichtige Bezugspersonen sollen (mit Zustimmung des Patienten) einbezogen werden.
- Verfügbarkeit: Eine Kopie des Advance Care Plans muss am Aufenthaltsort des Patienten (Zuhause, Pflegeheim, Krankenhaus, Hospiz) verfügbar sein.
- Vulnerable Gruppen: Spezifische Berücksichtigung von unterversorgten und vulnerablen Gruppen.
Überprüfung der aktuellen Behandlung
Die aktuelle Behandlung muss regelmäßig überprüft werden, um die Belastung durch nicht hilfreiche Therapien zu reduzieren.
| Bereich | Fokus der Überprüfung |
|---|---|
| Therapieoptimierung | Start neuer, hilfreicher Behandlungen oder Stopp nicht hilfreicher Therapien |
| Terminmanagement | Reduktion unnötiger Routine-Termine; Organisation von Terminen in Wohnortnähe |
| Community Support | Einbindung lokaler Unterstützungsangebote |
Multiprofessionelle Versorgung und Koordination
Patienten am Lebensende benötigen Zugang zu hochqualifizierten Gesundheits- und Sozialberufen. Die Koordination der End-of-Life-Care muss durch die Primärversorgung (Hausarzt/Community-Team) oder durch Spezialisten (Krankenhaus/Hospiz) erfolgen.
Das multiprofessionelle Team muss Kompetenzen in folgenden Bereichen aufweisen:
- Krankheitsspezifisch: Symptommanagement, Hydratation, Ernährung, Medikamentenzugang
- Physisch und Psychologisch
- Sozial: Beratung zu Finanzen, Sozialleistungen und Hilfsorganisationen
- Alltag: Unterstützung bei Aktivitäten des täglichen Lebens, Zugang zu Hilfsmitteln
- Spirituell und Kulturell: Pastorale und religiöse Begleitung
Sektorenübergreifende Kommunikation und Transfer
- Elektronische Systeme: Nutzung gemeinsamer, elektronischer Informationssysteme zur effizienten und sicheren Datenweitergabe zwischen allen beteiligten Teams und Organisationen.
- Transfer: Etablierung von Systemen für einen reibungslosen und schnellen Transfer (z. B. durch Ambulanzen ohne Verzögerung), damit Patienten an ihrem bevorzugten Ort gepflegt werden und versterben können. Hilfsmittel müssen am Zielort vorab verfügbar sein.
Out-of-Hours-Versorgung (Außerhalb der regulären Arbeitszeiten)
Um Krisen zu vermeiden und eine kontinuierliche Versorgung zu gewährleisten, müssen folgende Dienste verfügbar sein:
| Dienstleistung | Anforderung |
|---|---|
| 24/7-Verfügbarkeit | Eine medizinische Fachkraft, die rund um die Uhr erreichbar ist, Zugriff auf die Patientenakte und den Advance Care Plan hat und fundierte Entscheidungen treffen kann. |
| Beratung | Eine telefonische Out-of-Hours-Beratungshotline für End-of-Life-Care. |
| Apotheken-Notdienst | Zugang zu einer Apotheke außerhalb der regulären Zeiten, die Medikamente für das Symptommanagement vorrätig hat. |
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie validierte Instrumente wie das SPICT, um Patienten am Lebensende frühzeitig zu identifizieren. Stellen Sie sicher, dass eine Kopie des Advance Care Plans immer physisch beim Patienten vorliegt.