Pflegebedarf bei Multimorbidität: NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Bei identifiziertem Pflegebedarf sollte frühzeitig eine Überweisung zur Bedarfsermittlung an lokale Behörden erfolgen.
- •Jeder Patient benötigt einen festen Pflegekoordinator als zentralen Ansprechpartner.
- •Pflegepläne müssen ganzheitlich sein und mindestens jährlich überprüft werden.
- •Soziale Isolation ist ein Hauptrisiko und muss durch gezielte Teilhabe-Angebote minimiert werden.
Hintergrund
Ältere Menschen mit Pflegebedarf und Multimorbidität (mehr als eine Langzeiterkrankung wie z. B. Arthritis, Demenz, Diabetes oder Herzerkrankungen) benötigen eine integrierte, personenzentrierte Versorgung. Die NICE-Leitlinie fokussiert sich auf die Koordination von Gesundheits- und Sozialwesen, um Unabhängigkeit, Wahlfreiheit und Kontrolle der Patienten zu fördern.
Bedarfsermittlung und Assessment
Sobald ein möglicher Pflegebedarf identifiziert wird, sollte eine Überweisung zur Bedarfsermittlung an die zuständigen lokalen Behörden erfolgen.
| Situation | Empfohlene Maßnahme |
|---|---|
| Pflegebedarf beeinträchtigt das Wohlbefinden erheblich | Spezialistisches Assessment durch Geriater oder Alterspsychiater erwägen |
| Möglicher Umzug in ein Pflege- oder Wohnheim | Spezialistisches Assessment durch Geriater oder Alterspsychiater erwägen |
Zudem müssen die Bedürfnisse von pflegenden Angehörigen erkannt werden. Ihnen ist ein eigenes Carer-Assessment anzubieten. Telecare-Optionen sollten zur Unterstützung der Selbstständigkeit diskutiert und idealerweise demonstriert werden.
Pflegeplanung (Care Planning)
Jeder Patient muss einen festen Pflegekoordinator (named care coordinator) erhalten, der als erster Ansprechpartner fungiert. Der Pflegeplan ist gemeinsam mit dem Patienten und (falls gewünscht) den Angehörigen zu erstellen und zu unterzeichnen.
| Bereich | Anforderungen an den Pflegeplan |
|---|---|
| Überprüfung | Regelmäßig, mindestens jährlich, anpassen und dokumentieren |
| Ganzheitlichkeit | Medizinische, psychologische, soziale, spirituelle und umgebungsbedingte Bedürfnisse erfassen |
| Medikamente | Zweck, Dosierung, Einnahmezeitpunkte, Folgen bei Non-Adhärenz und Notfallkontakte dokumentieren |
| Alltag & Teilhabe | Hobbys, Finanzen, Einkaufen und soziale Aktivitäten außerhalb des Hauses integrieren |
Integration und Leistungserbringung
Die Versorgung muss personenzentriert und respektvoll erfolgen. Multidisziplinäre Teams (z. B. Apotheker, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter) sind essenziell, um der progredienten Natur vieler Erkrankungen gerecht zu werden.
Bei Inkontinenz muss ein Zugang zu Diagnostik und Behandlung (z. B. durch spezialisierte Kontinenz-Pflegekräfte) sichergestellt werden. Inkontinenz ist als medizinisches Symptom zu werten und nicht nur pflegerisch zu verwalten.
Pflege in Pflegeheimen
Für Patienten in Pflegeheimen gelten spezifische Anforderungen, um die Lebensqualität zu erhalten:
| Maßnahme | Umsetzung |
|---|---|
| Ernährung & Flüssigkeit | Auswahl an Speisen/Getränken bieten; Snacks auch außerhalb regulärer Mahlzeiten |
| Umgebung | Soziale Interaktion fördern, aber Privatsphäre wahren; individuelle Temperaturkontrolle ermöglichen |
| Soziale Teilhabe | Hintergrundlärm reduzieren; WLAN und Hörschleifen anbieten; Einbindung der lokalen Gemeinde |
Vermeidung sozialer Isolation
Soziale Isolation ist ein erhebliches Risiko für ältere, multimorbide Menschen. Alle Behandler müssen Anzeichen von Einsamkeit erkennen. Patienten sollten aktiv dabei unterstützt werden, Verbindungen zu Familie, Freunden und der Gemeinde aufrechtzuerhalten. Bei einem Umzug in ein Pflegeheim sollte eine Einrichtung gewählt werden, die bestehende soziale Kontakte nicht abreißt.
💡Praxis-Tipp
Benennen Sie für jeden älteren Patienten mit Multimorbidität einen festen Pflegekoordinator und prüfen Sie mindestens jährlich, ob der Pflegeplan (inklusive Medikamentenmanagement) noch aktuell ist.