Krankenhausentlassung & Transition: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Ein zentraler Entlassungskoordinator muss für jeden Patienten benannt werden.
- •Die Entlassungsplanung beginnt idealerweise schon bei oder vor der Krankenhausaufnahme.
- •Ein Entlassungsbericht muss dem Hausarzt innerhalb von 24 Stunden vorliegen.
- •Ältere Patienten mit komplexem Bedarf sollten in spezialisierten, geriatrisch geleiteten Einheiten versorgt werden.
- •Patienten mit Risiko für eine Wiederaufnahme müssen innerhalb von 24–72 Stunden nach Entlassung kontaktiert werden.
Hintergrund
Die Transition von Erwachsenen mit sozialem Pflegebedarf zwischen dem Krankenhaus und der häuslichen Umgebung oder Pflegeheimen erfordert eine enge Abstimmung. Unkoordinierte Übergänge können zu verzögerten Entlassungen, vermeidbaren Wiederaufnahmen und einer schlechteren Versorgungsqualität führen. Die Leitlinie betont eine personenzentrierte Versorgung, bei der der Patient als gleichberechtigter Partner in alle Entscheidungen einbezogen wird.
Vor und bei der Krankenhausaufnahme
Bereits vor einer potenziellen Aufnahme sollten Gesundheits- und Sozialberufe für Risikopatienten einen Versorgungsplan (Care Plan) inklusive Notfallplanung erstellen.
Bei der Aufnahme müssen Kommunikationsprotokolle genutzt und der individuelle Kommunikationsbedarf des Patienten ermittelt werden. Das aufnehmende Team muss umfassend informiert werden:
| Kategorie | Wichtige Informationen bei Aufnahme |
|---|---|
| Dokumente | Patientenverfügungen (Advance care plans), Krankenhauspass, Kommunikationspass |
| Medizin & Pflege | Aktuelle Medikamente, Pflegepläne, Kommunikationsbedarf |
| Persönliches | Verhaltensauffälligkeiten (Trigger), Wohnstatus, benannte Betreuer und nächste Angehörige |
Sobald ein Patient aufgenommen wird, ist ein krankenhausbasiertes multidisziplinäres Team zu bilden, das eng mit den Teams in der Gemeinde zusammenarbeitet.
Während des Krankenhausaufenthalts
Multidisziplinäre Assessments, Medikamente und Patientenpräferenzen müssen in einem elektronischen Datensystem erfasst werden, das für alle beteiligten Teams zugänglich ist.
Für spezifische Patientengruppen gelten besondere Empfehlungen zur Unterbringung:
| Patientengruppe | Empfohlene Versorgungsstruktur | Bemerkung |
|---|---|---|
| Ältere mit komplexem Bedarf | Spezialisierte, geriatrisch geleitete Einheit | Umfassendes Assessment direkt bei Aufnahme starten |
| Schlaganfall-Patienten | Stroke Unit | Frühe unterstützte Entlassung (Early supported discharge) anbieten |
Patienten sollten ermutigt werden, ihre üblichen Tagesroutinen so weit wie möglich beizubehalten.
Entlassungsplanung
Die Entlassungsplanung muss ab dem Zeitpunkt der Aufnahme (oder früher) beginnen. Es darf kein Druck zur Bettenfreigabe zu ungeplanten Entlassungen führen. Entscheidungen über eine langfristige stationäre Pflege sollten nicht in Krisensituationen getroffen werden.
- Entlassungskoordinator: Es muss eine einzelne, namentlich benannte Fachkraft für die Koordination der Entlassung zuständig sein.
- Informationsweitergabe: Der krankenhausbasierte Arzt muss sicherstellen, dass der Entlassungsbericht innerhalb von 24 Stunden nach Entlassung dem Hausarzt vorliegt. Der Patient erhält am Entlassungstag ebenfalls eine Kopie.
- Angehörige: Familien und Betreuer sind als wichtige Informationsquelle anzuerkennen und (mit Zustimmung des Patienten) in die Planung einzubeziehen. Bei Bedarf ist ihnen ein praxisnahes Training (z. B. nach einem Schlaganfall) anzubieten.
Nachsorge und Follow-up
Nach der Entlassung muss der Kontakt zum Patienten aufrechterhalten werden. Die Leitlinie definiert klare Zeitfenster für das Follow-up:
| Patientengruppe | Zeitfenster | Maßnahme |
|---|---|---|
| Palliativpatienten | Innerhalb von 24 Stunden | Follow-up durch qualifizierte Fachkraft zur Zukunftsplanung |
| Risiko für Wiederaufnahme | 24–72 Stunden | Telefonat oder Hausbesuch durch Hausarzt oder Gemeindeschwester |
💡Praxis-Tipp
Benennen Sie frühzeitig einen festen Entlassungskoordinator und stellen Sie sicher, dass der Hausarzt den Entlassungsbericht zwingend innerhalb von 24 Stunden nach Entlassung erhält.