Mammakarzinom: Diagnostik & Therapie (NICE-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Der ER-, PR- und HER2-Status muss bei allen invasiven Karzinomen simultan bei der Erstdiagnose bestimmt werden.
- •Bei brusterhaltender Therapie wird ein Resektionsrand von >0 mm bei invasiven Karzinomen und ≥2 mm bei reinem DCIS angestrebt.
- •Die adjuvante Chemotherapie sollte standardmaessig ein Taxan und ein Anthrazyklin enthalten.
- •Postmenopausale Patientinnen mit nodal-positivem Karzinom sollen adjuvante Bisphosphonate erhalten.
- •Die Nachsorge umfasst eine jaehrliche Mammographie fuer mindestens 5 Jahre.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG101 fasst die aktuellen evidenzbasierten Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des fruehen und lokal fortgeschrittenen Mammakarzinoms zusammen. Ziel ist eine personalisierte Behandlung unter Einbezug von Tumorbiologie, Prognosetools und Patientenpraeferenz.
Praetherapeutische Diagnostik und Tumorprofiling
Vor Therapiebeginn muss eine vollstaendige Beurteilung der Tumorausdehnung erfolgen. Eine Ultraschalluntersuchung der Axilla ist obligat; bei suspekten Lymphknoten erfolgt eine sonographisch gesteuerte Biopsie. Ein MRT der Brust wird nicht routinemaessig empfohlen.
| Indikation fuer praeoperatives MRT | Bemerkung |
|---|---|
| Unklare Tumorausdehnung | Wenn Klinik, Mammographie und Sonographie nicht ausreichen |
| Hohe Brustdichte | Bei erschwerter mammographischer Beurteilbarkeit |
| Lobulaeres Karzinom | Zur Bestimmung der Tumorgroesse vor geplanter brusterhaltender Therapie |
Der ER-, PR- und HER2-Status muss bei allen invasiven Mammakarzinomen simultan zum Zeitpunkt der histopathologischen Erstdiagnose bestimmt werden. Eine genetische Testung auf BRCA1/2-Mutationen wird fuer Frauen unter 50 Jahren mit triple-negativem Mammakarzinom empfohlen, unabhaengig von der Familienanamnese.
Operative Therapie
Die chirurgische Resektion ist die Basis der kurativen Therapie. Bei der brusterhaltenden Therapie (BET) ist der Resektionsrand entscheidend fuer das Lokalrezidivrisiko.
| Tumortyp | Empfohlener Resektionsrand | Weiteres Vorgehen bei Unterschreitung |
|---|---|---|
| Invasives Karzinom (± DCIS) | > 0 mm (kein "Tumor on ink") | Nachresektion/Mastektomie bei 0 mm. Bei < 1 mm diskutieren. |
| Reines DCIS | ≥ 2 mm | Nachresektion/Mastektomie erwagen bei < 2 mm. |
Chirurgie der Axilla:
- Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB): Standard bei unauffaelliger Axilla (Dual-Technik mit Isotop und Blaofarbstoff).
- Axilladissektion: Indiziert bei praeoperativ bioptisch gesicherten Lymphknotenmetastasen.
- Bei Makrometastasen im Sentinel-Node sollte eine weitere axillaere Therapie (Dissektion oder Radiatio) erfolgen.
- Bei isolierten Tumorzellen oder reinen Mikrometastasen im Sentinel-Node wird keine weitere axillaere Therapie empfohlen.
Systemtherapie
Zur Abschaetzung der Prognose und des Nutzens einer adjuvanten Therapie sollte das PREDICT-Tool verwendet werden.
Chemotherapie: Wenn eine adjuvante Chemotherapie indiziert ist, sollte ein Regime aus Taxan und Anthrazyklin gewaehlt werden. Bei triple-negativen Tumoren wird neoadjuvant eine Kombination aus Platin, Taxan und Anthrazyklin empfohlen.
Endokrine Therapie bei ER-positivem Karzinom:
| Patientenstatus | Therapie der 1. Wahl | Alternative / Bemerkung |
|---|---|---|
| Praemenopausal | Tamoxifen (± Ovarsuppression) | Ovarsuppression + Aromatasehemmer bei hohem Risiko |
| Postmenopausal | Aromatasehemmer | Tamoxifen bei niedrigem Risiko oder Kontraindikationen |
| Maennliche Patienten | Tamoxifen | Aromatasehemmer nur in Komb. mit testikulaerer Suppression |
Adjuvante Bisphosphonate: Postmenopausale Patientinnen mit nodal-positivem invasivem Mammakarzinom sollen adjuvante Bisphosphonate (Zoledronsaeure oder Clodronat) erhalten. Bei nodal-negativem Status und hohem Rezidivrisiko kann dies erwogen werden.
Radiotherapie
Die Strahlentherapie senkt das Lokalrezidivrisiko signifikant. Bei linksseitigem Brustkrebs muss eine Atemanhaltetechnik (Deep Inspiratory Breath-Hold) angewendet werden, um die Herzbelastung zu minimieren.
| Schema | Dosis | Indikation |
|---|---|---|
| Hypofraktioniert (Standard) | 26 Gy in 5 Fraktionen (1 Woche) | Teilbrust, Ganzbrust oder Thoraxwand (ohne regionaere LK) |
| Konventionell/Verlaengert | 40 Gy in 15 Fraktionen (3 Wochen) | Bei regionaerer Lymphknotenbestrahlung oder erhoehter Strahlensensibilitaet |
Nach einer Mastektomie ist die Radiatio bei nodal-positivem (Makrometastasen) Karzinom oder befallenen Resektionsraendern indiziert.
Nebenwirkungsmanagement und Nachsorge
Menopausale Symptome: Eine systemische Hormonersatztherapie (HRT) ist bei Mammakarzinom-Patientinnen grundsaetzlich zu stoppen und nicht routinemaessig anzubieten. Zur Linderung von Hitzewallungen koennen SSRI erwogen werden (jedoch nicht in Kombination mit Tamoxifen).
Nachsorge: Allen Patientinnen (inklusive DCIS) wird eine jaehrliche Mammographie fuer 5 Jahre angeboten. Ein routinemaessiger Ultraschall oder ein MRT zur Nachsorge wird nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie den ER-, PR- und HER2-Status immer simultan bei der Erstdiagnose, um Therapieentscheidungen im Tumorboard nicht zu verzoegern. Verzichten Sie bei isolierten Tumorzellen oder reinen Mikrometastasen im Sentinel-Lymphknoten auf eine komplette Axilladissektion.