Primäres Mammakarzinom: Therapie-Leitlinie (SIGN)
📋Auf einen Blick
- •Brusterhaltende Therapie (BET) und Mastektomie zeigen ähnliche Langzeitüberlebensraten bei invasiven Karzinomen.
- •Bei klinisch unauffälligen Lymphknoten ist die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) das Standardverfahren zur Axillastaging.
- •Nach einer brusterhaltenden Operation sollte standardmäßig eine adjuvante Radiotherapie der Brust erfolgen.
- •HER2-positive Tumoren erfordern eine adjuvante Therapie mit Trastuzumab, die nicht zeitgleich mit Anthrazyklinen erfolgen darf.
- •Prämenopausale Frauen mit ER-positivem Tumor erhalten Tamoxifen (5-10 Jahre), postmenopausale Frauen Aromatasehemmer.
Hintergrund
Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Die SIGN-Leitlinie 134 fasst die Evidenz zur primären Behandlung des operablen Mammakarzinoms zusammen. Ziel ist die Optimierung der chirurgischen, radiotherapeutischen und systemischen Therapieansätze, um das Überleben zu verbessern und Rezidive zu minimieren.
Chirurgische Therapie
Patientinnen mit invasivem Brustkrebs oder duktalem Carcinoma in situ (DCIS) sollte die Wahl zwischen einer brusterhaltenden Therapie (BET) und einer Mastektomie angeboten werden. Beide Verfahren zeigen bei invasiven Karzinomen ähnliche Langzeitmortalitätsraten, sofern die BET mit einer Radiotherapie kombiniert wird.
- Resektionsränder: Bei einer brusterhaltenden Operation müssen die radialen Tumorränder zwingend frei sein (≥1 mm).
- Onkoplastik: Bei größeren Tumoren kann eine onkoplastische Operation anstelle einer Mastektomie erwogen werden.
Management der Axilla
Alle Patientinnen mit operablem invasivem Brustkrebs benötigen eine chirurgische Beurteilung der Axilla.
| Verfahren | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) | Klinisch nodal-negativ | Standardverfahren; signifikant geringere Morbidität als Axilladissektion. |
| Axilladissektion (Clearance) | Präoperativ gesicherter Lymphknotenbefall | Blockdissektion der axillären Level. |
Hinweis: Ist der Sentinel-Lymphknoten positiv, muss eine weitere Behandlung der Axilla (Dissektion oder Radiotherapie) erfolgen.
Radiotherapie
Die Radiotherapie senkt das Rezidivrisiko signifikant und ist ein essenzieller Bestandteil der lokalen Tumorkontrolle.
| Situation | Empfehlung |
|---|---|
| Nach brusterhaltender OP | Sollte bei allen Patientinnen erwogen werden (sowohl bei invasivem Karzinom als auch bei DCIS). |
| Radiotherapie-Boost | Empfohlen bei Alter ≤50 Jahre; erwägen bei >50 Jahren (besonders bei High-Grade-Tumoren). |
| Post-Mastektomie | Empfohlen bei hohem Rezidivrisiko (≥4 positive Lymphknoten oder T3/T4-Tumoren). Erwägen bei intermediärem Risiko (1-3 positive Knoten). |
Adjuvante Systemtherapie
Chemotherapie
Eine adjuvante Chemotherapie sollte bei allen Patientinnen erwogen werden, bei denen der Nutzen die Risiken überwiegt.
- Anthrazyklin-Taxan-Kombinationen sollten bevorzugt werden.
- Höher dosierte Anthrazyklin-basierte Therapien (z. B. 6 Zyklen FAC oder FEC) sind wirksamer als Standard-CMF.
- Primärprophylaxe mit G-CSF sollte erwogen werden, wenn das Risiko für febrile Neutropenie >20 % beträgt.
Trastuzumab
Patientinnen mit HER2-positivem Brustkrebs profitieren signifikant von Trastuzumab.
- Adjuvantes Trastuzumab darf nicht zeitgleich mit Anthrazyklinen gegeben werden (hohes Risiko für Herzinsuffizienz).
- Es kann zeitgleich mit Taxanen oder sequenziell verabreicht werden.
- Die Herzfunktion (LVEF) muss vor und während der Therapie überwacht werden.
Endokrine Therapie
Ziel ist die Reduktion der Östrogenverfügbarkeit bei ER-positiven Tumoren.
| Menopausenstatus | Therapie der Wahl | Dauer/Bemerkung |
|---|---|---|
| Prämenopausal | Tamoxifen | Mindestens 5 bis insgesamt 10 Jahre, sofern keine Kontraindikationen bestehen. |
| Postmenopausal | Aromatasehemmer (AI) | Entweder 5 Jahre AI primär oder Switch auf AI nach 2-3 Jahren Tamoxifen (für insgesamt 5 Jahre). |
Knochenschutz: Patientinnen benötigen einen initialen DEXA-Scan zur Bestimmung der Knochendichte, wenn sie Aromatasehemmer erhalten, eine behandlungsinduzierte Menopause haben oder eine ovarielle Suppression starten.
Neoadjuvante Therapie
Eine neoadjuvante Chemotherapie ist indiziert bei inoperablem (lokal fortgeschrittenem oder inflammatorischem) Brustkrebs oder um durch Downstaging eine brusterhaltende Operation zu ermöglichen.
- Chemotherapie: Anthrazyklin-Taxan-Kombinationen sollten erwogen werden.
- HER2-positiv: Trastuzumab sollte integriert werden (nicht mit Anthrazyklinen).
- Endokrin: Postmenopausale Frauen mit ER-positivem Tumor sollten neoadjuvant einen Aromatasehemmer erhalten.
Brustkrebs bei Männern
Männer mit Brustkrebs sollten nach denselben Leitlinienempfehlungen behandelt werden wie Frauen, mit der Ausnahme, dass Tamoxifen als endokrine Erstlinientherapie eingesetzt wird.
💡Praxis-Tipp
Überwachen Sie die Herzfunktion (LVEF) engmaschig, insbesondere wenn Patientinnen sequenziell mit Anthrazyklinen und Trastuzumab behandelt werden. Verabreichen Sie diese beiden Medikamente niemals zeitgleich.