Fortgeschrittenes Mammakarzinom: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die endokrine Therapie ist die Standard-Erstlinienbehandlung bei ER-positivem fortgeschrittenem Mammakarzinom.
- •Eine Chemotherapie in der Erstlinie (bei ER+) ist nur bei lebensbedrohlichen Verläufen oder symptomatischem viszeralem Befall indiziert.
- •Knochenszintigraphie und PET-CT dürfen nicht zum Monitoring des Therapieansprechens eingesetzt werden.
- •Bei alleinigem ZNS-Progress unter Trastuzumab wird die Therapie fortgeführt, bei extrazerebralem Progress abgesetzt.
- •Schmerzhafte Knochenmetastasen werden standardmäßig mit einer Einzeldosis von 8 Gy bestrahlt.
Hintergrund
Das fortgeschrittene Mammakarzinom (Stadium 4) erfordert eine interdisziplinäre und individuell angepasste Therapieplanung. Die aktuelle NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, systemischen Therapie und zum Management von Komplikationen, um die Lebensqualität und Prognose der Patientinnen zu verbessern.
Diagnostik und Staging
Die Ausbreitungsdiagnostik zielt auf die präzise Erfassung von Metastasen ab:
- Viszerale Metastasen: Kombination aus Röntgen, Ultraschall, CT und MRT.
- Knochenmetastasen: CT- oder MRT-Knochenfenster oder Knochenszintigraphie.
- Frakturrisiko: Szintigraphie und/oder Röntgen der proximalen Extremitätenknochen bei nachgewiesenen Knochenmetastasen.
- MRT: Bei unklaren Befunden oder wenn detailliertere Informationen nötig sind (z. B. bei lytischen Metastasen nahe dem Spinalkanal).
- PET-CT: Nur zur Erstdiagnose von Metastasen bei suspekter, aber nicht diagnostischer Bildgebung. Nicht zum Monitoring verwenden!
- Rezeptorstatus: Bei einem Rezidiv sollte eine erneute Bestimmung des ER- und HER2-Status erwogen werden, sofern eine Änderung des Status das Management beeinflusst.
Systemische Therapie
Endokrine Therapie
Für die Mehrheit der Patientinnen mit ER-positivem fortgeschrittenem Mammakarzinom ist die endokrine Therapie die Erstlinienbehandlung.
| Patientenpopulation | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Postmenopausal (keine vorherige endokrine Therapie) | Aromatasehemmer | Steroidal oder nicht-steroidal |
| Postmenopausal (Zustand nach Tamoxifen) | Aromatasehemmer | - |
| Prä-/Perimenopausal (kein vorheriges Tamoxifen) | Tamoxifen + Ovarsuppression | Erstlinientherapie |
| Prä-/Perimenopausal (Progress nach Tamoxifen) | Ovarsuppression | - |
| Männer mit ER-positivem Tumor | Tamoxifen | Erstlinientherapie |
Chemotherapie
Eine Chemotherapie in der Erstlinie bei ER-positiven Tumoren ist nur indiziert, wenn die Erkrankung unmittelbar lebensbedrohlich ist oder aufgrund eines signifikanten viszeralen Befalls eine rasche Symptomlinderung erforderlich ist.
Bei Kontraindikationen für Anthrazykline (oder Vorbehandlung im adjuvanten/metastasierten Setting) gilt folgendes Stufenschema für die systemische Chemotherapie:
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Linie | Docetaxel (Monotherapie) | - |
| 2. Linie | Vinorelbin oder Capecitabin (Monotherapie) | - |
| 3. Linie | Capecitabin oder Vinorelbin (Monotherapie) | Jeweils der Wirkstoff, der in der 2. Linie nicht eingesetzt wurde |
Hinweis: Gemcitabin in Kombination mit Paclitaxel ist nur dann eine Option, wenn Docetaxel-Monotherapie oder Docetaxel plus Capecitabin ebenfalls als geeignet angesehen werden.
Biologika (Trastuzumab)
- Absetzen: Bei Krankheitsprogress außerhalb des zentralen Nervensystems (ZNS).
- Fortführen: Wenn der Progress ausschließlich im ZNS stattfindet.
Management von Komplikationen
Knochenmetastasen
- Bisphosphonate: Bei Neudiagnose von Knochenmetastasen zur Prävention skelettbezogener Ereignisse und zur Schmerzreduktion erwägen.
- Radiotherapie: Externe Bestrahlung als Einzeldosis von 8 Gy bei schmerzhaften Knochenmetastasen.
- Chirurgie: Orthopädische Vorstellung aller Patienten mit Risiko für Langknochenfrakturen zur Prüfung einer prophylaktischen Operation.
Hirnmetastasen
| Indikation | Therapie |
|---|---|
| Einzelne/wenige resezierbare Metastasen, guter Allgemeinzustand, kontrollierte systemische Erkrankung | Operation gefolgt von Ganzhirnbestrahlung |
| Operation nicht geeignet (und keine sehr schlechte Prognose) | Ganzhirnbestrahlung |
| Aktive Therapie unangemessen | Überweisung in spezialisierte Palliativversorgung |
Unkontrollierte lokale Erkrankung
- Tumorkonferenz (MDT): Beurteilung und Diskussion therapeutischer Optionen zur Krankheitskontrolle und Symptomlinderung.
- Wundversorgung: Einbindung eines Wundversorgungsteams bei exulzerierenden (fungierenden) Tumoren zur Planung des Verbandwechsels.
- Palliativmedizin: Frühzeitige Einbindung zur Symptomkontrolle und psychologischen Unterstützung.
Tumorbedingte Fatigue
Patienten mit signifikanter Fatigue sollten auf behandelbare Ursachen untersucht werden. Zudem ist der Zugang zu einem Sportprogramm (Exercise Programme) anzubieten.
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie Knochenszintigraphie und PET-CT niemals zum Monitoring des Therapieansprechens. Das PET-CT ist ausschließlich zur Erstdiagnose bei unklarer Bildgebung indiziert.