Morbus Crohn: Leitlinie zur Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Zur Remissionsinduktion sind konventionelle Glukokortikoide die Therapie der ersten Wahl.
- •Glukokortikoide und Budesonid duerfen nicht zur Remissionserhaltung eingesetzt werden.
- •Vor der Gabe von Azathioprin oder Mercaptopurin muss zwingend die TPMT-Aktivitaet bestimmt werden.
- •Nach einer chirurgischen Resektion wird Azathioprin in Kombination mit Metronidazol (fuer bis zu 3 Monate) empfohlen.
- •Bei schwerem, therapierefraktaerem Morbus Crohn sind Biologika wie Infliximab oder Adalimumab indiziert.
Hintergrund
Morbus Crohn ist eine chronisch-entzuendliche Darmerkrankung, die in Schueben verlaeuft. Die Therapieziele umfassen die Reduktion von Symptomen, die Foerderung der Schleimhautheilung sowie den Erhalt der Lebensqualitaet. Die aktuelle NICE-Leitlinie unterscheidet strikt zwischen der Induktion und der Erhaltung einer Remission.
Remissionsinduktion
Die Wahl der Therapie zur Remissionsinduktion richtet sich nach der Schwere des Schubs und der Lokalisation.
| Therapie | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Konventionelle Glukokortikoide | Erstmanifestation oder einzelner Schub (Monotherapie) | Prednisolon, Methylprednisolon oder Hydrocortison i.v. |
| Budesonid | Distaler Ileum-, Ileocaecal- oder rechtsseitiger Kolonbefall | Wenn konventionelle Steroide kontraindiziert sind oder abgelehnt werden. Weniger effektiv, aber nebenwirkungsaermer. |
| Aminosalicylate | Erstmanifestation oder einzelner Schub | Nur wenn Steroide kontraindiziert sind. Nicht bei schweren Schueben. |
| Enterale Ernaehrung | Kinder und Jugendliche | Alternative zu Steroiden bei Bedenken bzgl. Wachstum oder Nebenwirkungen. |
Add-on-Therapie
Wenn zwei oder mehr Schuebe innerhalb von 12 Monaten auftreten oder die Glukokortikoid-Dosis nicht reduziert werden kann, sollte eine Add-on-Therapie erwogen werden:
- Azathioprin oder Mercaptopurin: Vorab zwingend die Thiopurin-Methyltransferase (TPMT)-Aktivitaet bestimmen. Bei fehlender Aktivitaet nicht anwenden.
- Methotrexat: Bei Unvertraeglichkeit oder TPMT-Mangel.
Biologika (Infliximab und Adalimumab)
Biologika sind bei schwerem, aktivem Morbus Crohn indiziert, wenn konventionelle Therapien (inkl. Immunsuppressiva und/oder Steroide) versagt haben, kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden.
| Wirkstoff | Indikation | Therapiedauer |
|---|---|---|
| Infliximab / Adalimumab | Schwerer aktiver Morbus Crohn | Geplante Kur bis zum Therapieversagen oder max. 12 Monate, dann Reevaluation. |
| Infliximab | Aktiver fistulierender Morbus Crohn | Bei Versagen konventioneller Therapie (Antibiotika, Drainage, Immunsuppressiva). |
Hinweis: Die Therapie sollte mit dem kostenguenstigsten Praeparat begonnen werden. Es kann als Monotherapie oder in Kombination mit einem Immunsuppressivum gegeben werden.
Remissionserhaltung
Die Optionen zur Remissionserhaltung muessen individuell mit dem Patienten besprochen werden (inklusive der Option "keine medikamentoese Therapie").
| Medikament | Indikation zur Erhaltung |
|---|---|
| Azathioprin / Mercaptopurin | Monotherapie, wenn zuvor erfolgreich zur Induktion (mit Steroiden) eingesetzt. Auch bei unguenstigen Prognosefaktoren. |
| Methotrexat | Nur wenn zur Induktion benoetigt oder Thiopurine nicht vertragen/kontraindiziert sind. |
Wichtig: Konventionelle Glukokortikoide oder Budesonid duerfen nicht zur Remissionserhaltung eingesetzt werden!
Postoperatives Management
Nach einer vollstaendigen makroskopischen Resektion bei ileokolonischem Morbus Crohn (innerhalb der letzten 3 Monate) gelten folgende Empfehlungen zur Remissionserhaltung:
- Erste Wahl: Azathioprin in Kombination mit Metronidazol (fuer bis zu 3 Monate postoperativ).
- Alternative: Azathioprin als Monotherapie, falls Metronidazol nicht vertragen wird.
- Nicht empfohlen: Biologika oder Budesonid sollen nicht routinemaessig zur postoperativen Remissionserhaltung angeboten werden.
Chirurgie und Strikturen
Bei Erkrankungen, die auf das distale Ileum beschraenkt sind, sollte eine Operation fruehzeitig als Alternative zur medikamentoesen Therapie erwogen werden. Dies gilt insbesondere fuer Kinder und Jugendliche mit Wachstumsstoerungen oder refraktaerer Erkrankung.
Zur Behandlung von Strikturen:
- Ballondilatation: Bevorzugt bei einzelnen, kurzen, geraden und koloskopisch erreichbaren Strikturen.
- Die Entscheidung zwischen Dilatation und chirurgischer Resektion muss interdisziplinaer (Gastroenterologe, Chirurg) und mit dem Patienten getroffen werden.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie vor dem Start einer Therapie mit Azathioprin oder Mercaptopurin immer die TPMT-Aktivitaet. Setzen Sie Glukokortikoide niemals zur Remissionserhaltung ein.