Colitis ulcerosa: ECCO-Leitlinie 2021
📋Auf einen Blick
- •Die Ausdehnung der Colitis ulcerosa wird nach der Montreal-Klassifikation (E1-E3), der Schweregrad nach dem Mayo-Score eingeteilt.
- •Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung ist Mesalazin (topisch und/oder oral) die Therapie der ersten Wahl.
- •Mittelschwere bis schwere Verläufe erfordern systemische Steroide, Biologika (Anti-TNF, Vedolizumab, Ustekinumab) oder JAK-Inhibitoren (Tofacitinib).
- •Die akut schwere Colitis ulcerosa ist ein Notfall und erfordert intravenöse Steroide sowie bei Nichtansprechen Infliximab oder Ciclosporin als Rescue-Therapie.
- •Das primäre Therapieziel ist die mukosale Heilung (endoskopische Remission), überwacht durch Calprotectin und Endoskopie.
Hintergrund
Die Colitis ulcerosa ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die das Kolon betrifft. Die ECCO-Leitlinie (2021) liefert evidenzbasierte Empfehlungen für die Diagnostik und das Management der Erkrankung.
Klassifikation und Schweregrad
Die Einteilung der Colitis ulcerosa erfolgt anhand der Ausdehnung (Montreal-Klassifikation) und der klinischen Aktivität (Mayo-Score).
| Montreal-Klassifikation | Ausdehnung | Definition |
|---|---|---|
| E1 (Proktitis) | Rektum | Befall <15 cm ab der Linea dentata |
| E2 (Linksseitig) | Bis Flexura splenica | Befall bis zur linken Kolonflexur |
| E3 (Extensiv/Pankolitis) | Über Flexura splenica hinaus | Ausgedehnter Befall |
| Mayo-Score | Schweregrad | Kriterien |
|---|---|---|
| 0-2 | Remission | Kein Subscore >1 |
| 3-5 | Leicht | Leichte Aktivität |
| 6-10 | Mittelschwer | Mittelschwere Aktivität |
| 11-12 | Schwer | Schwere Aktivität |
Induktionstherapie
Die Wahl der Induktionstherapie richtet sich nach dem Schweregrad und der Ausdehnung der Erkrankung.
Leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa
- Proktitis (E1): Mesalazin-Zäpfchen (1 g/Tag) als erste Wahl. Bei unzureichender Wirkung Ergänzung durch orales Mesalazin. Topische Steroide als zweite Wahl.
- Linksseitige Colitis (E2): Kombination aus Mesalazin-Klysmen und oralem Mesalazin (mindestens 2-4 g/Tag). Topische Steroide, falls 5-ASA nicht ausreicht.
- Extensive Colitis (E3): Orales Mesalazin (≥3 g/Tag) in Kombination mit topischem Mesalazin. Ein Ansprechen wird innerhalb von 2-4 Wochen erwartet.
Mittelschwere bis schwere Colitis ulcerosa
Für diese Patientengruppe stehen verschiedene systemische Therapieoptionen zur Verfügung:
| Wirkstoffklasse | Medikament | Dosierung/Anwendung | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Kortikosteroide | Prednisolon | 40-60 mg/Tag oral | Ausschleichen über 8-12 Wochen. Niemals als Erhaltungstherapie! |
| Anti-TNF-Antikörper | Infliximab | 5 mg/kg i.v. (Woche 0, 2, 6, dann alle 8 Wochen) | Adalimumab und Golimumab ebenfalls wirksam. |
| Integrin-Antagonisten | Vedolizumab | 300 mg i.v. (Woche 0, 2, 6, dann alle 8 Wochen) | Darmspezifisch, günstiges Sicherheitsprofil. |
| JAK-Inhibitoren | Tofacitinib | 10 mg 2x/Tag (Induktion 8-16 Wochen) | Überwachung auf Infektionen und VTE-Risiko erforderlich. |
| IL-12/23-Inhibitoren | Ustekinumab | 6 mg/kg i.v. (Induktion), 90 mg s.c. (Erhaltung) | Zugelassen für Colitis ulcerosa. |
Erhaltungstherapie
- 5-ASA (Erste Wahl): Orales Mesalazin (≥2 g/Tag). Eine Kombination aus oraler und topischer Therapie ist der Monotherapie überlegen.
- Thiopurine: Azathioprin (2-2,5 mg/kg) für steroidabhängige Patienten. TPMT-Status prüfen und Blutbild kontrollieren. Volle Wirkung nach 3-6 Monaten.
- Biologika: Wirksame Biologika sollten langfristig fortgeführt werden. Eine Deeskalation ist nur bei anhaltender Remission zu erwägen.
Akut schwere Colitis ulcerosa (Notfall)
Eine akut schwere Colitis ulcerosa ist definiert durch >6 blutige Stühle pro Tag in Kombination mit systemischen Zeichen (Herzfrequenz >90/min, Temperatur >37,8 °C, Hb <105 g/l, BSG >30 mm/h).
Stufenschema der Akuttherapie:
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Intravenöse Steroide | Methylprednisolon (60 mg) oder Hydrocortison (100 mg 4x/Tag). |
| 2 | Infektionsausschluss | CMV und C. difficile müssen ausgeschlossen werden. |
| 3 | Reevaluation | An Tag 3 prüfen: Bei fehlendem Ansprechen Rescue-Therapie einleiten. |
| 4 | Rescue-Therapie | Infliximab (5-10 mg/kg) oder Ciclosporin (2 mg/kg i.v.). |
| 5 | Chirurgie | Indiziert bei Versagen der medikamentösen Therapie, toxischem Megakolon, Perforation, refraktärer Blutung oder Dysplasie/Karzinom. |
Monitoring und Karzinom-Surveillance
Das primäre Therapieziel ist die mukosale Heilung (endoskopische Remission, Mayo 0-1). Fäkales Calprotectin korreliert gut mit der Entzündungsaktivität. Eine Karzinom-Surveillance mittels Chromoendoskopie sollte nach 8-10 Jahren Krankheitsdauer beginnen (Intervall: 1-5 Jahre je nach Risikoprofil).
Schwangerschaft
Die Erhaltung der Remission (z. B. mit Mesalazin) hat oberste Priorität, da ein Krankheitsschub das größte Risiko für die Schwangerschaft darstellt. Die meisten Medikamente sind sicher, Methotrexat ist jedoch kontraindiziert. Bei Biologika sollte der Zeitpunkt der letzten Dosis vor der Entbindung interdisziplinär abgestimmt werden.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie systemische Steroide bei Colitis ulcerosa niemals als Erhaltungstherapie ein. Bei einer akut schweren Colitis ulcerosa muss an Tag 3 das Ansprechen auf i.v.-Steroide evaluiert und bei Versagen unverzüglich eine Rescue-Therapie (Infliximab oder Ciclosporin) eingeleitet werden.