Morbus Crohn: Management-Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Konventionelle Glukokortikoide sind Mittel der ersten Wahl zur Remissionsinduktion bei Erstmanifestation oder einzelner Exazerbation.
- •Azathioprin oder Mercaptopurin sollten nicht als Monotherapie zur Remissionsinduktion, jedoch zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden.
- •Vor Beginn einer Thiopurin-Therapie muss zwingend die TPMT-Aktivität bestimmt werden.
- •Biologika (Infliximab, Adalimumab) sind bei schwerem, therapierefraktärem oder fistulierendem Morbus Crohn indiziert.
- •Zur Remissionserhaltung nach chirurgischer Resektion wird Azathioprin (ggf. plus Metronidazol) empfohlen; Biologika und Budesonid sind hierbei nicht indiziert.
Hintergrund
Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die in Schüben verläuft. Das therapeutische Management unterscheidet strikt zwischen der akuten Remissionsinduktion und der langfristigen Remissionserhaltung. Die Aufklärung der Patienten, insbesondere über die Wichtigkeit der Raucherentwöhnung, ist ein essenzieller Bestandteil der Therapie.
Remissionsinduktion
Die Wahl der Therapie zur Remissionsinduktion richtet sich nach der Schwere des Schubs und der Lokalisation der Erkrankung.
Monotherapie
| Therapie | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Konventionelle Glukokortikoide | Erstmanifestation oder 1 Exazerbation/12 Monate | Mittel der Wahl (Prednisolon, Methylprednisolon, i.v. Hydrocortison) |
| Enterale Ernährung | Kinder und Jugendliche | Alternative bei Sorge um Wachstum oder Nebenwirkungen |
| Budesonid | Befall von terminalem Ileum, Ileozökalregion oder rechtem Kolon | Wenn konventionelle Steroide kontraindiziert/nicht toleriert; nicht bei schweren Schüben |
| Aminosalicylate | Erstmanifestation oder 1 Exazerbation/12 Monate | Wenn Steroide kontraindiziert/nicht toleriert; nicht bei schweren Schüben |
Wichtig: Azathioprin, Mercaptopurin oder Methotrexat dürfen nicht als Monotherapie zur Remissionsinduktion angeboten werden.
Add-on-Therapie
Wenn zwei oder mehr Exazerbationen innerhalb von 12 Monaten auftreten oder die Glukokortikoid-Dosis nicht reduziert werden kann, sollte eine Add-on-Therapie erwogen werden:
- Azathioprin oder Mercaptopurin: Als Ergänzung zu Glukokortikoiden oder Budesonid. Vor Therapiebeginn muss die TPMT-Aktivität (Thiopurin-Methyltransferase) bestimmt werden. Bei fehlender Aktivität dürfen diese Medikamente nicht gegeben werden.
- Methotrexat: Als Alternative, wenn Thiopurine nicht toleriert werden oder eine TPMT-Defizienz vorliegt.
Biologika-Therapie
Infliximab und Adalimumab sind indiziert bei schwerem, aktivem Morbus Crohn, der nicht auf konventionelle Therapien (inkl. Immunsuppressiva/Steroide) anspricht oder wenn diese kontraindiziert sind.
- Definition schwerer Schub: Sehr schlechter Allgemeinzustand, Gewichtsverlust, Fieber, starke Bauchschmerzen, häufige Diarrhö. Entspricht in der Regel einem CDAI-Score ≥ 300 oder einem Harvey-Bradshaw-Score ≥ 8-9.
- Fistulierender Morbus Crohn: Infliximab ist bei aktiver fistulierender Erkrankung indiziert, die nicht auf konventionelle Therapie anspricht.
- Monitoring: Die Notwendigkeit der Fortführung sollte mindestens alle 12 Monate reevaluiert werden.
Remissionserhaltung
Die Optionen zur Remissionserhaltung sollten individuell mit dem Patienten besprochen werden, einschließlich der Option, keine medikamentöse Therapie durchzuführen (hierbei engmaschiges Follow-up und Aufklärung über Rezidivsymptome).
| Therapie | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Azathioprin / Mercaptopurin | Monotherapie zur Erhaltung | Wenn zuvor erfolgreich zur Induktion genutzt oder bei ungünstigen Prognosefaktoren (z.B. perianaler Befall, früher Beginn) |
| Methotrexat | Erhaltungstherapie | Wenn zur Induktion benötigt oder Thiopurine kontraindiziert/nicht toleriert |
Wichtig: Konventionelle Glukokortikoide oder Budesonid dürfen nicht zur Remissionserhaltung eingesetzt werden.
Postoperative Remissionserhaltung
Nach einer kompletten makroskopischen Resektion bei ileokolonischem Morbus Crohn (innerhalb der letzten 3 Monate) gelten folgende Empfehlungen:
- Erste Wahl: Azathioprin in Kombination mit bis zu 3 Monaten postoperativem Metronidazol.
- Alternative: Azathioprin als Monotherapie, falls Metronidazol nicht toleriert wird.
- Kontraindiziert zur postoperativen Erhaltung: Biologika und Budesonid sollen hierfür nicht angeboten werden.
Chirurgische Interventionen
- Befall des distalen Ileums: Eine frühzeitige Operation kann als Alternative zur medikamentösen Therapie erwogen werden, insbesondere bei Kindern/Jugendlichen mit Wachstumsstörungen.
- Strikturen: Eine Ballondilatation sollte insbesondere bei einzelnen, kurzen, geraden und koloskopisch erreichbaren Strikturen in Betracht gezogen werden.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie vor jeder Einleitung einer Therapie mit Azathioprin oder Mercaptopurin zwingend die TPMT-Aktivität, um schwere Myelosuppressionen zu vermeiden. Setzen Sie Glukokortikoide (inklusive Budesonid) niemals zur langfristigen Remissionserhaltung ein.