Morbus Crohn: Leitlinie zur Therapie (ACG)
📋Auf einen Blick
- •Fäkales Calprotectin wird stark empfohlen, um chronisch-entzündliche Darmerkrankungen vom Reizdarmsyndrom zu unterscheiden.
- •Orale Mesalazin-Präparate sind zur Induktion einer Remission bei aktivem Morbus Crohn nicht wirksam.
- •Budesonid (9 mg/Tag) ist die Therapie der Wahl bei leichtem bis mittelschwerem ileozökalem Befall.
- •Eine Kombinationstherapie aus Infliximab und Thiopurinen ist einer Monotherapie überlegen.
- •Rauchen verschlechtert den Krankheitsverlauf signifikant; eine Entwöhnung wird dringend empfohlen.
Hintergrund
Morbus Crohn ist eine chronische, fortschreitende und destruktive entzündliche Darmerkrankung. Zu den Leitsymptomen gehören Bauchschmerzen, Durchfall, Müdigkeit und Gewichtsverlust. Im Verlauf entwickeln viele Patienten Komplikationen wie Strikturen, Abszesse oder Fisteln. Bis zu 25 % der Patienten leiden an perianalen Fisteln. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome (bei Kolonbefall) sowie Dünndarmadenokarzinome.
Diagnostik und Überwachung
Die Diagnose wird klinisch in Kombination mit endoskopischen, radiologischen und histologischen Befunden gestellt. Genetische oder serologische Tests werden zur primären Diagnosestellung nicht empfohlen.
| Maßnahme | Indikation / Bemerkung | Evidenz / Empfehlung |
|---|---|---|
| Fäkales Calprotectin | Differenzierung zwischen IBD und Reizdarmsyndrom | Starke Empfehlung, moderate Evidenz |
| Ileokoloskopie | Standard zur Erstdiagnose inkl. Biopsien aus unauffälliger Mukosa | Kernaussage |
| MRT-Enterographie (MRE) | Bevorzugt bei Patienten <35 Jahre oder für serielle Scans (Strahlenschutz) | Kernaussage |
| Chromoendoskopie | Bei hohem Dysplasie-Risiko (z.B. PSC), sonst High-Def Weißlicht ausreichend | Bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz |
| Kapselendoskopie | Bei Verdacht auf Dünndarmbefall (vorab Patency-Kapsel bei Obstruktionsverdacht) | Kernaussage |
Krankheitsmodifikatoren
Bestimmte Lebensstilfaktoren und Medikamente beeinflussen den Krankheitsverlauf maßgeblich:
- NSAR: Können Krankheitsschübe auslösen und sollten gemieden werden (Starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
- Rauchen: Verschlechtert die Krankheitsaktivität und beschleunigt Rezidive. Eine Entwöhnung wird dringend empfohlen (Starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
- Stress und Depression: Mindern die Lebensqualität und Adhärenz. Ein entsprechendes Management sollte Teil der Therapie sein (Starke Empfehlung, sehr niedrige Evidenz).
- Antibiotika: Sollten nicht restriktiv gehandhabt werden, um Schübe zu vermeiden (Bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz).
Medikamentöse Therapie: Leichte bis mittelschwere Erkrankung
| Wirkstoff | Indikation / Bemerkung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Budesonid (9 mg/d) | Induktion bei leichtem/mittelschwerem ileozökalem Befall | Starke Empfehlung, niedrige Evidenz |
| Sulfasalazin | Symptomkontrolle bei leichtem/mittelschwerem Kolonbefall | Bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz |
| Mesalazin (oral) | Nicht wirksam zur Remissionsinduktion bei aktivem M. Crohn | Starke Empfehlung (dagegen), moderate Evidenz |
| Antibiotika | Metronidazol/Ciprofloxacin nicht als Primärtherapie empfohlen | Bedingte Empfehlung (dagegen), niedrige Evidenz |
Medikamentöse Therapie: Mittelschwere bis schwere Erkrankung
| Wirkstoff | Indikation / Bemerkung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Orale Kortikosteroide | Kurzzeitige Symptomkontrolle; bewirken keine dauerhafte Schleimhautheilung | Starke Empfehlung, moderate Evidenz |
| Thiopurine (Azathioprin/6-MP) | Steroideinsparung und Remissionserhaltung; TPMT-Testung vorab empfohlen | Starke Empfehlung, moderate/niedrige Evidenz |
| Methotrexat | Bei steroidabhängigem Verlauf und zur Remissionserhaltung | Bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz |
| Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab) | Bei Steroid- oder Thiopurin-Refraktärität | Starke Empfehlung, moderate Evidenz |
| Infliximab + Thiopurine | Kombinationstherapie ist der Monotherapie überlegen | Starke Empfehlung, hohe Evidenz |
| Vedolizumab | Induktion bei mittelschwerem/schwerem M. Crohn | Starke Empfehlung, hohe Evidenz |
| Natalizumab | Induktion/Erhaltung; JC-Virus-Antikörper alle 6 Monate testen (PML-Risiko) | Starke Empfehlung, moderate Evidenz |
Kernaussage zur Biologika-Therapie: Vor Beginn einer Anti-TNF-Therapie muss ein Screening auf latente Tuberkulose (Röntgen-Thorax, IGRA/Tuberkulin-Test) sowie auf Virushepatitis (Hepatitis B) erfolgen. Lebendimpfstoffe sind unter immunsuppressiver Therapie kontraindiziert.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie vor der Einleitung einer Therapie mit Azathioprin oder 6-Mercaptopurin immer die TPMT-Aktivität. Verzichten Sie bei Patienten mit isoliertem luminalem Morbus Crohn auf orale Mesalazin-Präparate zur Remissionsinduktion, da diese laut Leitlinie wirkungslos sind.