Colitis ulcerosa: Management-Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Topische Aminosalicylate sind die Therapie der ersten Wahl zur Remissionsinduktion bei leichter bis mittelschwerer Proktitis und linksseitiger Colitis.
- •Bei akuter schwerer Colitis ulcerosa erfolgt die primäre Therapie mit intravenösen Kortikosteroiden; bei Nichtansprechen nach 72 Stunden ist Ciclosporin oder eine Operation zu erwägen.
- •Zur Remissionserhaltung werden Aminosalicylate (bevorzugt in Einmalgabe) oder bei häufigen Schüben Azathioprin/Mercaptopurin eingesetzt.
- •Die Krankheitsschwere wird bei Erwachsenen mit dem Truelove and Witts' Index und bei Kindern mit dem PUCAI-Score klassifiziert.
Hintergrund
Die Colitis ulcerosa erfordert ein individuell angepasstes Management. Patienten und ihre Angehörigen sollten frühzeitig über die Erkrankung, Behandlungsoptionen und das erhöhte Risiko für ein kolorektales Karzinom (inklusive der Notwendigkeit einer koloskopischen Überwachung) aufgeklärt werden.
Klassifikation der Krankheitsschwere
Die Einteilung der Schweregrade ist essenziell für die Therapieentscheidung. Bei Erwachsenen wird der Truelove and Witts' Severity Index angewendet, bei Kindern der PUCAI (Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index).
| Kriterium (Truelove & Witts) | Leicht | Mittelschwer | Schwer |
|---|---|---|---|
| Stuhlfrequenz (pro Tag) | < 4 | 4 bis 6 | ≥ 6 (plus mind. 1 systemisches Zeichen*) |
| Blut im Stuhl | Max. geringe Mengen | Zwischen leicht und schwer | Sichtbares Blut |
| *Fieber (> 37,8 °C) | Nein | Nein | Ja |
| *Puls (> 90 bpm) | Nein | Nein | Ja |
| *Anämie | Nein | Nein | Ja |
| *BSG (> 30 mm/h) | Nein | Nein | Ja |
| PUCAI-Score (Kinder/Jugendliche) | Krankheitsaktivität |
|---|---|
| < 10 | Remission |
| 10 bis 34 | Leicht |
| 35 bis 64 | Mittelschwer |
| ≥ 65 | Schwer |
Remissionsinduktion (Leicht bis Mittelschwer)
Die Therapie richtet sich nach der Ausdehnung der Erkrankung. Topische Aminosalicylate sind oft die erste Wahl.
| Ausdehnung | Stufe 1 (Erstlinie) | Stufe 2 (bei Nichtansprechen nach 4 Wochen) | Stufe 3 (Eskalation) |
|---|---|---|---|
| Proktitis | Topisches Aminosalicylat | + Orales Aminosalicylat | + Zeitlich begrenztes Kortikosteroid (topisch/oral) |
| Proktosigmoiditis / Linksseitig | Topisches Aminosalicylat | + Hochdosiertes orales Aminosalicylat ODER Wechsel auf hochdosiertes orales Aminosalicylat + topisches Kortikosteroid | Orales Aminosalicylat + orales Kortikosteroid (topische Therapie absetzen) |
| Ausgedehnte Erkrankung | Topisches Aminosalicylat + hochdosiertes orales Aminosalicylat | Hochdosiertes orales Aminosalicylat + orales Kortikosteroid (topische Therapie absetzen) | - |
Hinweis: Bei Unverträglichkeit von Aminosalicylaten kann ein zeitlich begrenzter Einsatz von Kortikosteroiden erwogen werden.
Akute schwere Colitis ulcerosa
Patienten mit akuter schwerer Colitis ulcerosa müssen stationär durch ein multidisziplinäres Team (Gastroenterologe, Viszeralchirurg, ggf. Pädiater/Gynäkologe) betreut werden.
- Stufe 1: Intravenöse Kortikosteroide zur Remissionsinduktion.
- Stufe 2: Bei fehlender Besserung innerhalb von 72 Stunden oder klinischer Verschlechterung ist die Zugabe von intravenösem Ciclosporin oder eine Operation zu erwägen. Infliximab ist eine Option, falls Ciclosporin kontraindiziert oder ungeeignet ist.
Die Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit einer Operation muss täglich evaluiert werden. Prädiktoren für ein erhöhtes OP-Risiko sind:
-
8 Stühle pro Tag
- Fieber oder Tachykardie
- Kolondilatation im Röntgen-Abdomen
- Niedriges Albumin, niedriges Hämoglobin, hohe Thrombozytenzahl
- CRP > 45 mg/l
Remissionserhaltung
Das Ziel ist die langfristige Vermeidung von Schüben.
- Proktitis/Proktosigmoiditis: Topisches Aminosalicylat (täglich oder intermittierend), ggf. in Kombination mit oralem Aminosalicylat.
- Linksseitige/Ausgedehnte Colitis: Niedrig dosiertes orales Aminosalicylat. Eine einmal tägliche Gabe kann effektiver sein, birgt aber potenziell mehr Nebenwirkungen.
- Azathioprin / Mercaptopurin: Zu erwägen bei ≥ 2 Schüben in 12 Monaten, die systemische Steroide erforderten, oder nach einer einzelnen akuten schweren Episode.
Monitoring
- Kinder und Jugendliche: Regelmäßige Überwachung von Wachstum (Perzentilen/Z-Scores) und Pubertätsentwicklung (Tanner-Stadien), insbesondere bei chronisch aktiver Erkrankung oder Steroidtherapie.
- Knochengesundheit: Bei Erwachsenen Frakturrisiko bewerten; bei Kindern unter Steroidtherapie oder mit chronisch aktiver Erkrankung Monitoring der Knochengesundheit erwägen.
💡Praxis-Tipp
Bewerten Sie bei Patienten mit akuter schwerer Colitis ulcerosa täglich die Wahrscheinlichkeit für eine Operation. Ein CRP > 45 mg/l, > 8 Stühle pro Tag oder eine Kolondilatation sind wichtige Warnsignale, die eine Therapieeskalation nach 72 Stunden erfordern.