Colitis ulcerosa bei Erwachsenen: Leitlinie (ACG)
📋Auf einen Blick
- •Das primäre Therapieziel ist die steroidfreie Remission und die mukosale Heilung (Mayo-Endoskopie-Score 0 oder 1).
- •Bei leichter bis mittelschwerer Aktivität ist 5-Aminosalicylat (5-ASA) topisch und/oder oral die Therapie der Wahl.
- •Bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung werden Anti-TNF-Antikörper, Vedolizumab, Tofacitinib oder systemische Steroide (nur zur Induktion) empfohlen.
- •Infliximab sollte zur Induktionstherapie immer mit einem Thiopurin kombiniert werden.
- •Die akute schwere Colitis ulcerosa (ASUC) erfordert eine stationäre Aufnahme, intravenöse Steroide, eine Thromboseprophylaxe und den Ausschluss von C. difficile.
Hintergrund
Die Colitis ulcerosa (CU) ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die typischerweise das Rektum betrifft und sich kontinuierlich nach proximal ausbreitet. Leitsymptome sind blutige Diarrhö, imperativer Stuhldrang (Urgency) und Tenesmen. Ziel der Behandlung ist eine anhaltende, steroidfreie Remission sowie die mukosale Heilung, um Morbidität, Hospitalisierungen und das Kolonkarzinomrisiko zu senken.
Diagnostik und Klassifikation
Die Diagnose erfordert eine Koloskopie mit Intubation des terminalen Ileums und Stufenbiopsien. Ein infektiöser Auslöser, insbesondere Clostridioides difficile (C. diff), muss bei Erstdiagnose und jedem Schub ausgeschlossen werden (starke Empfehlung). Serologische Antikörpertests (z.B. pANCA) werden weder zur Diagnose noch zur Prognoseabschätzung empfohlen.
| Ausdehnung (Montreal) | Definition |
|---|---|
| Proktitis (E1) | Befall innerhalb von 18 cm ab Anokutanlinie |
| Linksseitige Colitis (E2) | Befall vom Rektum bis zur Flexura splenica |
| Ausgedehnte Colitis (E3) | Befall proximal der Flexura splenica (Pankolitis) |
Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität werden klinische und endoskopische Scores wie der Mayo-Score oder der UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity) herangezogen.
| Mayo-Score Parameter | Ausprägung (0-3 Punkte) |
|---|---|
| Stuhlfrequenz | 0 = normal, 3 = ≥5 mehr als normal |
| Rektale Blutung | 0 = keine, 3 = reines Blut |
| Endoskopie | 0 = normal, 1 = mild (Erythem), 2 = moderat (Erosionen), 3 = schwer (Ulcera) |
| Arzturteil | 0 = normal, 3 = schwere Erkrankung |
Fäkales Calprotectin (FC) dient als nicht-invasiver Marker zur Verlaufsbeurteilung und als Surrogatparameter für die mukosale Heilung, wenn eine Endoskopie nicht möglich ist.
Therapieziele
Das primäre Therapieziel ist die mukosale Heilung (Mayo-Endoskopie-Subscore 0 oder 1), da diese mit einer anhaltenden steroidfreien Remission und einer Reduktion von Operationen korreliert. Die histologische Heilung ist mit besseren klinischen Outcomes assoziiert, gilt aber derzeit noch nicht als primäres Therapieziel.
Therapie der leichten Colitis ulcerosa
Die Basistherapie der leichten CU besteht aus 5-Aminosalicylaten (5-ASA).
| Ausdehnung | Induktionstherapie | Erhaltungstherapie |
|---|---|---|
| Proktitis | Rektales 5-ASA (1 g/Tag) | Rektales 5-ASA (1 g/Tag) |
| Linksseitig | Rektales 5-ASA (≥1 g/Tag) + Orales 5-ASA (≥2 g/Tag) | Orales 5-ASA (≥2 g/Tag) |
| Ausgedehnt | Orales 5-ASA (≥2 g/Tag) | Orales 5-ASA (≥2 g/Tag) |
- Bei Non-Response auf 5-ASA wird orales Budesonid MMX (9 mg/Tag) oder ein systemisches Corticosteroid empfohlen.
- Systemische Steroide dürfen niemals zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden (starke Empfehlung).
- Ein Wechsel zwischen verschiedenen 5-ASA-Präparaten bei Therapieversagen wird nicht empfohlen.
Therapie der mittelschweren bis schweren Colitis ulcerosa
Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Aktivität oder hohem Risiko für einen schweren Verlauf (z.B. tiefe Ulzerationen, früherer Steroidbedarf) benötigen eine eskalierte Therapie.
| Wirkstoffklasse | Medikamente | Bemerkung zur Induktion & Erhaltung |
|---|---|---|
| Steroide | Budesonid MMX, systemische Steroide | Nur zur Induktion. Keine Erhaltungstherapie! |
| Anti-TNF-Antikörper | Infliximab, Adalimumab, Golimumab | Starke Empfehlung zur Induktion und Erhaltung. |
| Integrin-Inhibitoren | Vedolizumab | Starke Empfehlung, auch bei vorherigem Anti-TNF-Versagen. |
| JAK-Inhibitoren | Tofacitinib | Starke Empfehlung (10 mg BID zur Induktion). |
| Immunmodulatoren | Azathioprin, 6-Mercaptopurin | Nicht als Monotherapie zur Induktion geeignet. |
Kernaussagen zur Biologika-Therapie:
- Infliximab sollte zur Induktion in Kombination mit einem Thiopurin (Azathioprin) gegeben werden (starke Empfehlung).
- Bei primärem Therapieversagen unter Anti-TNF (trotz adäquater Talspiegel) sollte die Wirkstoffklasse gewechselt werden (z.B. zu Vedolizumab oder Tofacitinib), anstatt ein anderes Anti-TNF-Präparat zu versuchen.
- Methotrexat wird weder zur Induktion noch zur Erhaltungstherapie empfohlen.
Akute schwere Colitis ulcerosa (ASUC)
Die ASUC ist ein potenziell lebensbedrohlicher Notfall (≥6 blutige Stühle/Tag + systemische Toxizitätszeichen).
| Maßnahme | Empfehlung |
|---|---|
| Diagnostik | Flexible Sigmoidoskopie (innerhalb 24-72h) zum CMV-Ausschluss. |
| Infektionen | C. diff-Testung obligatorisch. Bei Nachweis: Vancomycin (nicht Metronidazol). |
| Supportiv | Thromboseprophylaxe (VTE) ist zwingend erforderlich (starke Empfehlung). |
| Medikamente | Keine NSAIDs, Opioide oder Anticholinergika. Keine routinemäßigen Breitbandantibiotika. |
| Primärtherapie | Intravenöse Steroide (z.B. Methylprednisolon 60 mg/Tag oder Hydrocortison 100 mg 3-4x/Tag). |
| Rescue-Therapie | Bei fehlendem Ansprechen nach 3-5 Tagen: Infliximab oder Cyclosporin. |
Bei therapierefraktären Verläufen, toxischem Megakolon, Perforation oder schweren Blutungen muss frühzeitig eine chirurgische Vorstellung zur Kolektomie erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Denken Sie bei jedem schweren Schub oder einer therapierefraktären Colitis ulcerosa an eine Superinfektion mit Clostridioides difficile oder Zytomegalievirus (CMV). Behandeln Sie C. difficile bei diesen Patienten primär mit Vancomycin, nicht mit Metronidazol.