Kolorektales Karzinom: Leitlinie (SIGN)
📋Auf einen Blick
- •Patienten über 40 Jahre mit neu aufgetretenen oder anhaltenden rektalen Blutungen müssen zur Abklärung überwiesen werden.
- •Die Koloskopie ist der Goldstandard zur Diagnostik; die CT-Kolonographie ist eine sichere Alternative.
- •Für das Rektumkarzinom wird die totale mesorektale Exzision (TME) mit MRT-basiertem lokalem Staging empfohlen.
- •Alle Patienten mit einem Kolorektalkarzinom im Stadium III sollten für eine adjuvante Chemotherapie evaluiert werden.
- •Ein quantitativer fäkaler immunchemischer Test (FIT) wird für das populationsbasierte Screening empfohlen.
Hintergrund
Das kolorektale Karzinom (KRK) ist eine der häufigsten Krebserkrankungen. Die schottische SIGN-Leitlinie fasst evidenzbasierte Empfehlungen zu Prävention, Diagnostik und Therapie zusammen. Lebensstilfaktoren spielen eine entscheidende Rolle bei der Entstehung der Erkrankung.
Prävention und Screening
Zur Risikoreduktion in der Allgemeinbevölkerung werden folgende Lebensstilanpassungen empfohlen:
- Ernährung: Mindestens 5 Portionen (400 g) nicht-stärkehaltiges Gemüse und Obst pro Tag. Rotes Fleisch auf <500 g pro Woche begrenzen, verarbeitetes Fleisch komplett meiden.
- Alkohol: Maximal 2 Drinks (4 Einheiten) pro Tag für Männer, 1 Drink (2 Einheiten) für Frauen.
- Körperliche Aktivität: Mindestens 30 Minuten moderate Bewegung an 5 Tagen pro Woche.
- Rauchen: Verzicht auf Tabakkonsum senkt das Risiko.
Für das populationsbasierte Screening wird der quantitative fäkale immunchemische Test (FIT) empfohlen.
Überwachung bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED)
Patienten mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn (Colitis) haben ein erhöhtes Risiko. Nach 10 Jahren Krankheitsdauer sollte eine Screening-Koloskopie erfolgen. Die Überwachungsintervalle richten sich nach dem Risiko:
| Risiko-Kategorie | Kriterien | Überwachungsintervall |
|---|---|---|
| Niedrig | Extensive Colitis ohne aktive Entzündung, linksseitige Colitis | Alle 5 Jahre |
| Mittel | Extensive Colitis mit milder Entzündung, post-entzündliche Polypen, familiäre Vorbelastung | Alle 3 Jahre |
| Hoch | Moderate/schwere Entzündung, Strikturen, Dysplasien in den letzten 5 Jahren, PSC | Jährlich |
Primärversorgung und Überweisung
Die frühzeitige Erkennung von Warnsymptomen in der Hausarztpraxis ist essenziell. Eine digitale rektale Untersuchung (DRU) sowie ein Blutbild (Ausschluss einer Eisenmangelanämie) sollten bei allen symptomatischen Patienten erfolgen.
| Alter | Symptomatik | Empfehlung |
|---|---|---|
| > 40 Jahre | Neu aufgetretene, persistierende oder rezidivierende rektale Blutung | B Überweisung zur Abklärung |
| < 40 Jahre | Transiente Symptome, geringes Risiko | D "Watch and wait" |
| Alle Altersgruppen | Unerklärliche Eisenmangelanämie | B Überweisung zur Endo- und Koloskopie |
Diagnostik und Staging
Die Koloskopie ist die sensitivste Methode zur Diagnose, da sie Biopsien und Polypektomien ermöglicht. Als sichere Alternative kann die CT-Kolonographie eingesetzt werden (bei gebrechlichen Patienten auch als Minimal-Präparations-CT).
Für das initiale Staging gelten folgende Standards:
- Ganzkörper-Staging: Kontrastmittel-CT von Thorax, Abdomen und Becken für alle Patienten.
- Lokales Staging (Rektumkarzinom): MRT des Beckens ist der Goldstandard zur Beurteilung von Tumorausdehnung, Nodalstatus und zirkumferenziellem Resektionsrand (CRM). Endoluminaler Ultraschall kann komplementär bei frühen Tumoren genutzt werden.
- PET/CT: Indiziert bei potenziell resektablen Leber- oder Lungenmetastasen vor einer Operation oder bei steigendem CEA-Wert ohne Korrelat in der konventionellen Bildgebung.
Chirurgische Therapie
Vor elektiven Eingriffen sind eine Thromboseprophylaxe sowie eine Single-Shot-Antibiose (aerob/anaerob) obligatorisch. Eine mechanische Darmvorbereitung wird speziell für Patienten empfohlen, die eine restaurative Rektumresektion erhalten.
Operationstechniken
| Lokalisation | Empfohlene Technik | Bemerkung |
|---|---|---|
| Rektumkarzinom | Totale mesorektale Exzision (TME) | C Erhalt der autonomen Beckennerven anstreben. Bei sehr tiefen Tumoren extralevatorische abdominoperineale Exzision. |
| Kolonkarzinom | Komplette mesokolische Exzision (CME) | C Mit zentraler Ligatur der versorgenden Gefäße. |
Bei einer tiefen Rektumanastomose (nach TME) sollte ein protektives Stoma (Ileostoma oder Kolostoma) angelegt werden, um die Folgen einer Anastomoseninsuffizienz zu minimieren. Laparoskopische und offene Verfahren sind onkologisch gleichwertig.
Pathologie und Onkologie
Die pathologische Aufarbeitung ist prognostisch entscheidend. Der Befund muss Differenzierungsgrad, TNM/Dukes-Stadium, Resektionsränder (CRM) und extramurale Gefäßinvasion enthalten.
Bezüglich der adjuvanten Therapie gilt:
- Stadium II: Individuelle Entscheidung basierend auf Risikofaktoren (T4, Grading, Gefäßinvasion) und Alter.
- Stadium III: A Alle Patienten sollten für eine adjuvante Chemotherapie evaluiert werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei jedem Patienten mit unklarer Eisenmangelanämie oder rektalen Blutungen über 40 Jahren eine digitale rektale Untersuchung durch und überweisen Sie zügig zur Koloskopie. Ein unauffälliger Tastbefund schließt ein Karzinom nicht aus.