Metastasiertes Kolorektalkarzinom: ASCO-Leitlinie 2023
📋Auf einen Blick
- •Pembrolizumab ist die Erstlinientherapie der Wahl bei MSI-H oder dMMR mCRC.
- •Bei linksseitigen RAS-Wildtyp-Tumoren wird eine Anti-EGFR-Therapie plus Doubletten-Chemotherapie empfohlen.
- •Eine zytoreduktive Chirurgie (CRS) kann bei Peritonealkarzinose erwogen werden, HIPEC wird jedoch nicht empfohlen.
- •Encorafenib plus Cetuximab ist der Standard für vorbehandelte BRAF V600E-mutierte Tumoren.
- •Doubletten-Chemotherapie (FOLFOX/FOLFIRI) bleibt das bevorzugte Backbone, Tripletten (FOLFOXIRI) sind ausgewählten Patienten vorbehalten.
Hintergrund
Das Kolorektalkarzinom (CRC) ist weltweit die dritthäufigste Krebsart. Etwa 33 % der Patienten entwickeln im Verlauf Metastasen. Die 5-Jahres-Überlebensrate für das metastasierte Kolorektalkarzinom (mCRC) liegt bei ca. 15 %. Die ASCO-Leitlinie 2023 adressiert spezifische Fragestellungen zur systemischen Therapie, zielgerichteten Ansätzen je nach molekularem Subtyp und Tumorlokalisation sowie zu lokoregionären Therapien bei Leber- und Peritonealmetastasen.
Systemische Erstlinientherapie (Chemotherapie-Backbone)
Für Patienten mit initial inoperablem, mikrosatellitenstabilem (MSS) oder pMMR mCRC, die für eine Kombination mit Bevacizumab infrage kommen, gelten folgende Empfehlungen:
| Therapie | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Doubletten-Chemotherapie (FOLFOX oder FOLFIRI) | Sollte angeboten werden (Stark) | Bevorzugtes Backbone. Capecitabin + Oxaliplatin kann als Alternative zu FOLFOX dienen. |
| Tripletten-Chemotherapie (FOLFOXIRI) | Kann angeboten werden (Schwach) | Nur für ausgewählte Patienten. Bessere Ansprechraten, aber signifikant höhere Toxizität (Grad ≥3). |
Immuntherapie bei MSI-H / dMMR
- Pembrolizumab sollte Patienten mit MSI-H oder dMMR mCRC in der Erstlinie angeboten werden (Starke Empfehlung).
- Es zeigt einen signifikanten Vorteil im progressionsfreien Überleben (PFS) und weniger schwere Nebenwirkungen im Vergleich zur Chemotherapie.
- Hinweis: Für Patienten mit MSS/pMMR und hoher Tumor-Mutationslast (TMB ≥ 10 Mutationen/Mb) wird Pembrolizumab in späteren Therapielinien nicht empfohlen.
Zielgerichtete Therapie nach RAS- und BRAF-Status
Die Wahl der zielgerichteten Therapie in der Erstlinie hängt bei RAS-Wildtyp-Tumoren essenziell von der Tumorlokalisation ab:
| Tumorlokalisation / Status | Empfohlene Therapie | Nicht empfohlene Therapie |
|---|---|---|
| Linksseitig (RAS-Wildtyp) | Anti-EGFR (Cetuximab/Panitumumab) + Doubletten-Chemo | Anti-EGFR + Tripletten-Chemo |
| Rechtsseitig (RAS-Wildtyp) | Chemotherapie + Anti-VEGF (Bevacizumab) | Anti-EGFR-Therapie |
| RAS-mutiert | Chemotherapie + Anti-VEGF | Anti-EGFR-Therapie |
Für Patienten mit BRAF V600E-Mutation, die nach mindestens einer vorherigen Therapielinie progredient sind, sollte die Kombination aus Encorafenib plus Cetuximab angeboten werden (Starke Empfehlung).
Management von Peritonealmetastasen
Bei isolierten kolorektalen Peritonealmetastasen ist ein chirurgisches Vorgehen in spezialisierten Zentren zu prüfen:
- Zytoreduktive Chirurgie (CRS) plus systemische Chemotherapie kann für ausgewählte Patienten empfohlen werden, bei denen eine komplette Resektion möglich ist.
- Eine zusätzliche oxaliplatinbasierte HIPEC (Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie) wird nicht empfohlen (Starke Empfehlung gegen den Einsatz), da sie keinen Überlebensvorteil bietet, aber die Komplikationsrate an Tag 60 erhöht.
Management von Lebermetastasen
Die chirurgische Resektion bleibt die einzige potenziell kurative Option für auf die Leber beschränkte Metastasen.
| Situation | Therapieoption | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Potenziell kurativ resektabel | Operation mit oder ohne perioperative Chemotherapie (insgesamt 6 Monate) | Schwach (dafür) |
| Inoperable Oligometastasen | SBRT (Stereotaktische Bestrahlung) nach systemischer Therapie | Schwach (dafür) |
| Inoperable uni-/bilobäre Metastasen | SIRT (Selektive Interne Radiotherapie) | Schwach (dagegen) - nicht routinemäßig empfohlen aufgrund höherer Toxizität ohne OS-Vorteil |
Alle Entscheidungen zu lokoregionären Therapien müssen in einem multidisziplinären Tumorboard (MDT) getroffen werden.
💡Praxis-Tipp
Beachten Sie bei RAS-Wildtyp-Tumoren zwingend die Seitenlokalisation: Setzen Sie Anti-EGFR-Antikörper nur bei linksseitigen Primärtumoren ein. Bei rechtsseitigen Tumoren ist Anti-VEGF (Bevacizumab) der Standard.