Kolorektales Karzinom: Leitlinie zur Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Bei Patienten mit Lynch-Syndrom sollte die tägliche Einnahme von Aspirin für über 2 Jahre zur Risikoreduktion erwogen werden.
- •Für das frühe Rektumkarzinom stehen endoskopische, transanale und chirurgische (TME) Verfahren zur Verfügung, die individuell abgewogen werden müssen.
- •Die adjuvante Chemotherapie bei Stadium III sollte bevorzugt mit CAPOX für 3 Monate erfolgen.
- •Beim metastasierten Kolorektalkarzinom ist vor einer systemischen Therapie die Testung auf RAS- und BRAF-V600E-Mutationen obligatorisch.
- •Die Nachsorge nach kurativer Resektion umfasst in den ersten 3 Jahren regelmäßige CEA-Bestimmungen und CT-Scans.
Hintergrund
Das kolorektale Karzinom erfordert eine komplexe, stadiengerechte und interdisziplinäre Behandlung. Die vorliegende NICE-Leitlinie fasst die aktuellen evidenzbasierten Empfehlungen zur Prävention, chirurgischen und systemischen Therapie sowie zur Nachsorge zusammen.
Prävention bei Lynch-Syndrom
Patienten mit Lynch-Syndrom haben ein stark erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome.
- Aspirin: Es sollte erwogen werden, täglich Aspirin für einen Zeitraum von mehr als 2 Jahren einzunehmen, um das Risiko für ein kolorektales Karzinom zu senken.
Management der lokalen Erkrankung
Akuter linksseitiger Dickdarmileus
- Palliative Intention: Stenting erwägen.
- Kurative Intention: Entweder Stenting (als "Bridge to Surgery") oder Notfalloperation anbieten.
Frühes Rektumkarzinom (cT1-T2, cN0, M0)
Die Wahl des Verfahrens muss in einer gemeinsamen Entscheidungsfindung (Shared Decision Making) unter Abwägung der Vor- und Nachteile getroffen werden:
| Therapieoption | Invasivität | Stoma möglich | Vollnarkose nötig | Lymphknotenentfernung |
|---|---|---|---|---|
| Endoskopische Submukosadissektion (ESD) | Endoskopisch | Nein | Nein (Sedierung) | Nein |
| Transanale Exzision (TAE/TAMIS/TEMS) | Minimal-invasiv | Nein | Ja | Nein |
| Totale mesorektale Exzision (TME) | Chirurgisch | Ja | Ja | Ja |
Präoperative Therapie: Bei frühem Rektumkarzinom (cT1-T2, cN0, M0) soll keine präoperative Strahlentherapie angeboten werden (außerhalb von Studien). Bei cT1-T2, cN1-N2, M0 oder cT3-T4, jedes cN, M0 ist eine präoperative Radiotherapie oder Radiochemotherapie indiziert.
Chirurgische Fallzahlen
Um eine hohe Qualität bei Rektumkarzinom-Operationen (Major Resections) zu gewährleisten, gelten folgende Mindestmengen:
- Krankenhaus: Mindestens 10 Operationen pro Jahr.
- Operateur: Mindestens 5 Operationen pro Jahr.
Adjuvante systemische Therapie
Für Patienten mit Kolon- oder Rektumkarzinom im Stadium 3 (pT1-4, pN1-2, M0) wird folgendes Stufenschema für die adjuvante Therapie empfohlen:
| Stufe | Therapie | Dauer | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| 1. Wahl | CAPOX (Capecitabin + Oxaliplatin) | 3 Monate | Bevorzugte Option zur Reduktion von Toxizität (Polyneuropathie) |
| 2. Wahl | FOLFOX (5-FU + Folinsäure + Oxaliplatin) | 3 bis 6 Monate | Wenn CAPOX nicht geeignet ist |
| 3. Wahl | Fluoropyrimidin-Monotherapie (z.B. Capecitabin) | 6 Monate | Wenn Kombinationstherapien nicht geeignet sind |
Metastasiertes Kolorektalkarzinom
Biomarker-Testung
Bei allen Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom, die für eine systemische Therapie infrage kommen, müssen RAS- und BRAF-V600E-Mutationen getestet werden, um die zielgerichtete Therapie (z.B. Anti-EGFR) zu steuern.
Asymptomatischer Primärtumor
Bei unheilbar metastasierter Erkrankung und asymptomatischem Primärtumor unter systemischer Therapie kann eine Resektion des Primärtumors erwogen werden. Vorteile (Vermeidung späterer Komplikationen wie Ileus/Blutung) müssen gegen das Risiko postoperativer Komplikationen (ca. 5% schwerwiegend) abgewogen werden.
Metastasenchirurgie
- Lebermetastasen: Resektion (simultan oder sequenziell) nach interdisziplinärer Fallkonferenz erwägen. Bei Inoperabilität lokale Ablationsverfahren in Kombination mit Chemotherapie prüfen. SIRT (Selektive Interne Radiotherapie) wird nicht als Erstlinientherapie empfohlen.
- Lungenmetastasen: Metastasensektomie, Ablation oder stereotaktische Bestrahlung nach Diskussion in einem Tumorboard (inkl. Thoraxchirurg) erwägen.
- Peritonealkarzinose: Systemische Therapie anbieten und Überweisung an ein nationales Spezialzentrum zur Prüfung einer zytoreduktiven Chirurgie (CRS) mit hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC) diskutieren.
Nachsorge und Supportivtherapie
Nachsorge-Schema
Nach potenziell kurativer chirurgischer Therapie (nicht-metastasiert) wird folgendes Follow-up zur Detektion von Rezidiven empfohlen:
| Zeitraum | Untersuchungen |
|---|---|
| Erste 3 Jahre | Serum-CEA, CT-Scan (Thorax, Abdomen, Becken) |
Low Anterior Resection Syndrome (LARS)
Patienten, die sich einer sphinktererhaltenden Operation unterziehen, müssen über das Risiko eines LARS aufgeklärt werden (Stuhldrang, Inkontinenz, unvollständige Entleerung, Fragmentierung).
- Diagnostik: Validierte Fragebögen (z.B. LARS-Score) nutzen.
- Therapie: Zunächst konservativ in der Primärversorgung (Ernährungsanpassung, Laxanzien, Antidiarrhoika, Spasmolytika). Bei Therapieversagen Überweisung in die Sekundärversorgung.
💡Praxis-Tipp
Fragen Sie Patienten nach sphinktererhaltender Rektumresektion aktiv nach Symptomen des Low Anterior Resection Syndrome (LARS) wie fraktioniertem Stuhlgang oder Inkontinenz. Nutzen Sie hierfür den validierten LARS-Score.